Fonctions et ODF...!!

- Les fonctions correspondent à des activités exercées dans un but d’adaptation à son milieu ou de survie d’un élément vivant ;
- Elles s’organisent sur des bases héréditaires auxquelles viennent prendre part, des facteurs environnementaux ;
- Elles sont dépendantes de facteurs psychologiques (surtout la succion) ;
- Le bon déroulement des fonctions est indispensable à une croissance harmonieuse ;
- Leur rôle morphogénétique est admis de tous ;
- La fonction modèle la face dès le stade embryonnaire ;
- Certaines sont précoces : déglutition (10^ème semaine IU) ;
- Leur évolution est considérable : c’est la maturation des fonctions :
o ventilation nasale à la naissance puis ventilation buccale de suppléance ;
o succion-déglutition à mastication-déglutition ;
o l’apprentissage de la phonation ;
- Les fonctions sont hiérarchisées selon leur rôle physiologique ;
- En ODF, il est important d’examiner les fonctions, de faire un diagnostic étiologique d’où découlera le plan de traitement, les limites orthodontiques et le pronostic ;
- Le rétablissement d’une fonction est indispensable à la stabilité de nos résultats ;
- Une dysfonction correspond à la pathologie d’une fonction ;
- DOUAL :
o "le système nerveux, élément inducteur par excellence est à la base du déterminisme morphogénétique et de l’organisation sensorielle, c’est le facteur causal du développement du chondrocrâne, par ses migrations cellulaires et son développement ultrarapide" ;
o "Rôle prépondérant du système nerveux qui transmet aux muscles par l’intermédiaire de la fonction et qui permet le modelage osseux et l’adaptation du système dentaire".
- La posture est le point de départ et d’arrivée des fonctions ;
- ROMETTE : Les parafonctions sont des comportements anarchiques non finalisés vers un objectif donné ;
- La région oro-pharyngée est le carrefour de toutes les fonctions oro-faciales (déglutition, mastication, phonation, ventilation) ;
- Le tonus est à la base de toutes les activités posturales et fonctionnelles ;
- Les thérapeutiques fonctionnelles sont en accord avec les théories de MOSS et visent à corriger les troubles du CNM ou à dévier son action pour obtenir une croissance faciale harmonieuse.

II. L’origine des fonctions

II.1 En anté-natal

- Chronologiquement : myoblaste puis neuroblaste puis ostéoblaste;
- Myoblastes :
o A la base : gastrulation (3^ème feuillet) à l’origine en partie des cellules musculaires ;
o Le myoblaste = cellule embryonnaire musculaire. En elle-même elle a une activité contractile cellulaire (au tout début de sa différenciation) = 1^ère activité motrice ;
o Puis se développe +++ vite : 23^ème jour IU : ébauche cardiaque a un fonctionnement déjà important ;
o Les systèmes musculaires ont deux origines :
§ les arcs branchiaux pour les branchiomères ;
§ les somites pour les myomères.
o Le système musculaire se forme dans le mésenchyme local par condensation mésoblastique où se différencient les myoblastes qui vont augmenter de volume par hypertrophie ;
o A la 4^ème semaine apparaîssent les GG et GH ;
o A la 7^ème semaine, les muscles masticateurs issue du 1^er arc d’abord sous forme d’une masse unique puis se différencie en deux groupes dans lesquels chacun va s’individualiser ;
o Les muscles masticateurs vont s’adapter puis stimuler les zones de croissance ;
o La musculature peaussière faciale est issue du 2^ème arc branchial, innervés par le VII. Elle intervient dans les fonctions de succion, déglutition, mimique, esthétique : dualité entre les fonctions ;
o Les muscles de la langue proviennent des arcs branchiaux :
§ A la 4^ème semaine, apparition au niveau du plancher buccal de renflement ;
§ Un 1^er renflement central : le tubercule impar ;
§ 2 renflements latéraux ;
§ en postérieur : 2 ronflements qui forment la pars copularis.
- Neuroblastes :
o Après : neurulation : 100 milliard de neurones vont se former dont beaucoup ont une vie très éphémère ;
o Now on pense que de nouveaux neurones se forment (à partir de l’hippocampe) ;
o Les neurones développent leur corps cellulaire et l’axone qui va établir des liaisons biochimiques avec les tissus qui seront traversées au cours de la croissance ;
o Flux axonique : axone à tissus, et tissus à axone : "jonction myo-neurales" de COULY ou connexion neuro-musculaire (courant) ;
o Au départ, les activités motrices (de ces jonctions myo-neurales) sont très imprécises et très diffuses ;
o Elles vont se structurer en même temps que se forme le tonus musculaire par effet de la pesanteur faites à travers les mouvements maternels (transmission à travers le liquide amniotique) ;
o Pour ESCHLER : l’activité du système neuro-musculaire commence très tôt, dès les 1^er jours de la vie IU, avant que les 1^ère connexions avec le système nerveux soient faites et avant que les 1^er ostéoblastes soient formés : activité myoblastique autonome ;
o A la fin du 1^er mois, le neurone émet un axone qui se dirige vers les cellules musculaires ;
o Les 1^ères connexions se réalisent ;
o Toutes les fibres nerveuses vont croître, se rassembler en faisceaux et établir des rapports fonctionnels avec les tissus qu’elles traversent avec une grande spécificité ;
o Cette spécificité se réalise grâce à des phénomènes biochimiques ;
o Il existe :
§ Flux axoplasmique centrifuge : du neurone vers le tissu ;
§ Flux axoplasmique centripète : du tissu vers le neurone.
o Il permet d’apporter aux neurones des éléments indispensables à sa survie et indispensables à l’élaboration déconnexion ;
o La connexion neuro-musculaire permet la coordination des mouvements, mais pour que l’ensemble soit fonctionnel il faut l’amarrage des fibres musculaires sur les ostéoblastes ;
- Osteoblastes :
o Les ostéoblastes apparaissent dans un 3^ème temps : lorsque les 1^er ostéoblastes apparaîssent on a déjà une activité myoblastique contractile voire même neuro-musculaire ;
- Fonctions :
o Organisation du comportement moteur se fait dans un sens céphalo-caudal ;
o Chez le foetus, la 1^ère fonction est le tonus induit par l’apesanteur, en relation avec l’activité proprioceptive ;
o Cette proprioception s’élabore doucement, elle est en relation avec la structuration du tonus qui s’élabore au fur et à mesure de la différenciation du système nerveux ;
o TALMANT : le foetus porte la mandibule ;
o Les 1^ère séquences motrices (1^ère réactions organisées) de l’embryon se font au niveau du territoire du V ;
o A ce niveau : développement précoce de la sensorialité (HOOKER) :
§ 7.5 semaine IU : une stimulation artificielle péri-orale => un 1^ère réponse motrice ;
§ 9.5 sem. IU : stimulation lèvre inférieure => réponse de légère ouverture de la bouche ;
§ 10 semaine IU : le fœtus est capable de déglutir du liquide amniotique. C’est la 1^ère fonction réelle ;
§ 12 semaine IU : stimulation labiale => serrement des lèvres ó 1^ère ébauche de réaction de succion ;
§ 29 semaine : la succion est rigoureuse.
o Bien avant la naissance, le fœtus s’entraîne +++++ au niveau fonctionnel. Il suce ses doigts, ses lèvres, ses orteils, son pouce et donc dégluti aussi ;
o Le fœtus fait circuler le liquide amniotique dans ses poumons ;
o Le fœtus écoute ;
o è vie intense +++ au stade fœtal. Variations de cette activité fonctionnelle vont déjà influencer le modelage osseux ;
- On dit qu’avant la naissance : succion-déglutition ;
- Après la naissance : ventilation. Mais peut être que ventilation déjà ++ en anté-natal.

II.2 Après la naissance

- A la naissance, il existe des réflexes congénitaux : succion, déglutition sans apprentissage. Les muscles de la succion sont plus développés que ceux de la mastication. Prédominance du VII ;
- Puis avec l’apparition des dents, les muscles masticateurs se développent, et on a une prédominance du V ;
- DELMAS : à la naissance on a un certain nombre de neurones puis diminution au cours de la vie, or l’activité s’améliore avec la gymnastique : dues aux relations plus fines ;
- Innervation peut emprunter un grand nombre de trajets grâce aux répressions synaptiques au sein d’un groupe de neurones mettant en jeu la mémoire et l’apprentissage ;
- Au fur et à mesure du développement on aura des réponses séparées des différents muscles ;
- Au niveau de la face inférieure on aura plus vite une réponse fonctionnelle organisée car le V à une maturation précoce ;
- 2 notions essentielles : effecteurs communs "ROMETTE" (70’s) et hiérarchie fonctionnelle (TALMANT).
- Les effecteurs communs :
o Les muscles ne sont pas spécifiques d’une fonction ;
o Très synthétiquement : une fonction s’arrête pour en faire fonctionner une autre ;
§ Ex : Nouveau-né s’arrête de respirer pour déglutir ;
o Si une fonction est perturbée è retentit sur une autre en respectant la hiérarchie fonctionnelle ;
§ Ex : phonation ne perturbe pas la ventilation alors que la ventilation buccale perturbe la phonation ;
o Ces interrelations répondent à un ordre précis.
- Hiérarchie fonctionnelle :
o Il existe des fonctions :
§ Vitales :
· Ventilation nasale obligatoire à la naissance ;
· Nutrition (déglutition et mastication).
§ De relation :
· Phonation ;
· Mimiques oro-faciales ;
· Gustation et olfaction.
o Les fonctions paraissent hiérarchisées selon leur importance physiologique ;
o 1^er : ventilation
o 2^ème succion et mastication liés à la déglutition ;
o Chez le très jeune enfant : succion – déglutition ;
o Chez l’enfant : mastication – déglutition ;
o L’impact est proportionnel à l’importance physiologique de la fonction ;

III. Comportement neuro-musculaire

- beaucoup d’études : statique générale, statique céphalique, morphologie du visage, morphologie labiale (stomion, épaisseur des lèvres), étude des fentes narinaires, tonicité musculaire, schéma lingual, position linguale au repos et en fonction (partie antérieure et postérieure) ;
- Il existe différents composants :
o Tonus ;
o Posture ;
o Fonction.

III.1 Tonus musculaire

- KAYSER : c’est pour lui le support de toute attitude et de tout mouvement. C’est "la toile de fond des activités motrices et posturales, il prépare le mouvement, fixe l’attitude, sous-tend le geste, maintient la statique et l’équilibre" ;
- C’est une caractéristique propre à chaque sujet et qui se manifeste par un état de tension légère et une certaine résistance à l’étirement, persistant chez un sujet endormi naturellement ;
- C’est une réponse réflexe de l’ensemble musculaire aux stimulations du milieu, surtout à la pesanteur. L’élément proprioceptif est le fuseau neuro-musculaire ;
- C’est un état de tension légère et de résistance à l’étirement ;
- Il représente la part essentielle de données héréditaires ;
- Il interfère avec la posture et la fonction ;
- Il joue sur l’antagonisme musculaire ;
- C’est un phénomène lent, à faible consommation énergétique, permanent ;
- Le tonus de base est une activité réflexe de quelques unités motrices en fonctionnement asynchrone qui entraîne une phase de tension permanente ;
- Le tonus de posture est une réponse aux stimulations de l’apesanteur, il concerne la position de repos mandibulaire, il s’élabore au fur et à mesure de la différenciation du système nerveux, sa finalité est la notion d’équilibre : système de force qui entraîne simultanément une adaptation et un modelage osseux ;
- Le tonus de fonction permet la précision de l’activité musculaire et la réalisation des fonctions. Il s’instaure un certain gradient de pression fonctionnelle entre les différents groupes musculaires ;
- Le tonus subit des régulations :
o médullaire : inhibition réciproque, boucle alpha ;
o supra-médullaire : cérébelleuse, réticulaires, corticale.
- Le tonus varie au cours de la journée, de la vie ;
- Les modulations du tonus :
o le tonus musculaire est lié au niveau de vigilance du sujet et est donc soumis aux influences du milieu et aux variations psycho-affectives ;
o Il existe quelques modulations physiologiques naturelles au cours de la maturation (ex : tendance à augmenter à la puberté) ;
o Il varie également suivant les excitations extérieures (il augmente avec les bruits inattendus, la lumière, …).

III.2 La posture

- Elle fait intervenir le tonus, la statique, la fonction, hérédité, l’acquis ;
- Malgré l’absence de mouvement, cet état à une action morphogénétique puissante par la permanence de son action ;
- C’est un équilibre qui résulte de forces qui s’annulent ;
- C’est un acte dynamique ;
- C’est une lutte contre la pesanteur ;
- TALMANT : le stimulus gravitaire exerce une influence morphogénétique majeure à tous les stades du développement et l’inactivité de la langue n’est qu’une apparence ;
- La posture de repos est susceptible de deux types d’adaptation :
o la macro-adaptation : au cours de la vie : changement anatomique des structures oro-pharyngées :
§ chez le nouveau-né : langue, os hyoïde, larynx, voile : avec la croissance, on aura une verticalisation de cet ensemble. Changement de la position de repos de la langue, de toute la musculature.
§ avec la maturation des fonctions :
· chez le nouveau-né : succion. La cavité buccale est envahie par la langue qui touche les lèvres et les joues ;
· avec la mastication : nouveau système de référence. La langue recule en arrière des arcades dentaires.
o La micro-adaptation : selon les modifications de l’environnement. Liées à la vigilance donc au tonus.
- TALMANT : puissance de la position de repos : la langue au repos contribue du fait de sa masse et de la permanence du stimulus gravitaire à exercer une force d’action compensée par une force de réaction développée au niveau des structures qui la porte, notamment au niveau de la mandibule qui la tient suspendue sous le crâne ;
- La posture interfère avec le tonus ;
- La posture est l’expression visible de la tension musculaire. Elle est liée à la vigilance. Elle est soumise aux mêmes régulations. Aux mêmes fluctuations. Elle dérive en partie de l’hérédité et en partie de l’acquis ;
- Le tonus et le principal régisseur de la position de repos ;
- Postures et fonctions :
o la posture est le point de départ et d’arrivé de la fonction ;
o c’est la base de l’activité musculaire proprement dite ;
o elle est influencée par les perturbations fonctionnelles ;
o elle est capable d’une certaine adaptation ;
o la musculature au repos va se positionner de façon à favoriser le bon déroulement fonctionnel.
- TALMANT : l’équilibre postural des structures musculaires et squelettiques de la région oro-pharyngée a pour rôle de maintenir l’existence du couloir pharyngée et la possibilité de circulation du flux aérien nécessaire à la respiration, et quel que soit les circonstances ce débit aérien est toujours suffisamment respecté ;
- Il en est de même pour la position de l’os hyoïde ;
- La croissance osseuse est le reflet de l’activité musculaire. Le tissu osseux est passif ;
- C’est le muscle qui est l’élément moteur. Il est sous la dépendance du système nerveux. Lui-même dépendant de phénomènes biochimiques.

IV. Mise en place fonctionnelle, fonction et dysfonctions

IV.1 La maturation des fonctions

- La maturation des fonctions est complexe, elle repose sur l’évolution :
o des supports anatomiques ;
o des ATM ;
o des 2 dentitions ;
o sur la maturation psycho-affective ;
o sur la maturation neurologique (affinement proprioceptif, schéma corporel).
- gnosies :
o liés à la perception, entraîne la reconnaissance du monde extérieur et de la cavité buccale ;
o elle nécessite des aires associatives corticales ;
o elle ne s’applique qu’aux hommes et aux animaux supérieurs ;
o intégration du message niveau du cortex : images sensitives ou sensorielles ;
o c’est la résultante d’un travail l’élaboration au niveau du cortex à partir de données élémentaires.
- praxies :
o c’est la réponse motrice ;
o c’est une suite de gestes coordonnés, réalisée dans un but précis, automatique qui reste sous le contrôle de la volonté mais nécessite que fort peu d’attention ;
o le cortex peut arrêter de modifier la praxie à tout moment.
1) Respiration :
a. à la naissance la respiration physiologique et nasale ;
b. elle reste toujours réflexe ;
c. elle a une action modelante sur le milieu environnant.
2) déglutition :
a. elle existe avant la naissance ;
b. elle est réflexe puis après la naissance elle devient praxie ;
c. type infantile : langue entre les arcades. Au contact des lèvres, des joues ;
d. type adulte : les dents sont en intercuspidation. Les lèvres sont jointes sans effort. Les masséters sont contractés.
3) Succion :
a. elle existe avant la naissance ;
b. elle est réflexe sans apprentissage ;
c. elle est normale dans la petite enfance ;
d. si elle persiste elle devient praxique et pathologique.
4) Mastication :
a. elle arrive avec la denture lactéale ;
b. c’est tout de suite une praxie.
5) Phonation :
a. en rapport avec la mobilité de la langue et du voile et de ces points d’appui ;
b. elle utilise les mêmes effecteurs que la succion-déglutition.
6) Mimique :
a. Au départ réflexe puis symbolique avec un aspect praxique.
- Problème de hiérarchie fonctionnelle :
o ventilation et succion sont importantes. Elle retentit sur toutes les autres ;
o les fonctions orales se diversifient et subissent de profondes mutations de la naissance (et même avant) à la fin de l’enfance ;
o les unes sont essentielles à la survie (respiration, succion, déglutition, mastication), les autres sont relationnelles : mimique et phonation.

IV.2 La ventilation

- TALMANT : fonction prioritaire et rôle primordial de la mandibule dans la mécanique ventilatoire ;
- Déroulement continu de cette fonction ;
- Prioritaire car protégée ++ :
o sur le plan neurologique :
§ fonction très simple, réflexe et qui n’encaisse pas tout au cours de la vie ;
§ c’est un arc réflexe donc simple et ne se détraque pas si facilement ;
§ l’arc réflexe est bulbaire pour la ventilation ;
§ les autres fonctions ne sont pas réflexe mais des praxies (automatisées) et peuvent dont être contrôlées ;
§ déglutition et succion sont réflexes et se transforment en praxie par la suite.
o sur le plan physiologique :
§ protégée par l’existence d’un système de suppléance si perturbation : la ventilation buccale + la conformation spécifique du nouveau-né.
- conséquences morphologiques à la fois basale et alvéolaire (succion peu d’influence basale mais + alvéolaire) ;
- ventilation déséquilibre l’équilibre musculaire de la face ;
- la langue ne doit pas gêner la ventilation :
o Situation assez basse du dos de la langue ;
o langue n’a plus beaucoup de place + hypotonie + moins d’oxygène => interposition linguale +/- totale ;
- position de repos de langue basse intercalée entre les arcades sert de base à la mastication, phonation, déglutition è leur perturbation (chronologie) ;
- ventilation buccale favorise la succion ;
- la gène physiologique => une immaturité affective ;
- ventilation buccale :
o va gêner la déglutition : habitude de bouche ouverte + interposition facilite la succion déglutition ;
o peut gêner la mastication (mastication bouche ouverte) ;
o gêne la phonation : interposition linguale + immaturité + … ;
- Les conséquences faciales :
o Il n’existe pas de syndrome d’insuffisance ventilatoire ;
o verticalement :
§ extension céphalique, ouverture buccale, abaissement linguale ;
§ ó aux sollicitations des muscles : abaissement de la mandibule ;
§ => étire les tissus mous de la face (SOLOW, TALGREEN) ;
§ => verticalisation de la mandibule, allongement du rachis cervical, allongement de la base de la langue, ouverture de l’angle goniaque, diminution du ramus, EVA ou LFS.
o transversalement :
§ tension du SMAS ;
§ insuffisance de sollicitation des FN ;
§ insuffisance de stimulation de la voûte palatine (diminution transversale surtout en antérieur) (par rapport aux appareillage qui agissent surtout en postérieur) ;
§ tension des muscles du voile ;
§ è réduction transversale des sinus, des FN, de la voûte palatine (et surtout du pré-maxillaire) => arcade triangulaire.
o sagittalement :
§ 1 peu déroutant par rapport aux 2 autres sens ;
§ diminution des repères proprioceptifs de la mandibule par absence de contact bilabial => gêne croissance mandibulaire et souvent une insuffisance de développement dans le sens sagittal ;
§ ó aux rotations mandibulaires postérieures globalement vers une cl. II (le plus fréquent) et pourtant parfois (vraisemblablement de cause héréditaire) un développement important sagittal).
- thérapeutique :
o dépistage est important ;
o simplement par le miroir de Glatzel et l’examen radiologique ;
o assurer le plus tôt possible une ventilation nasale ;
o exercices ventilatoires de MACARY ;
o 1 traitement ORL ou au moins une consultation ;
o rééducation de la fonction ventilatoire ;
o traitement de l’endognathie maxillaire par disjonction pour améliorer la conduction ;
o obtenir le contact labial ;
o traitement orthodontique d’expansion.
- ventilation n’est pas seule à agir sur les arcades dentaires : les praxies de succion, déglutition et mastication aussi. Un peu sur les BO et + sur les arcades alvéolaires ;
- elle est réflexe, peut être volontaire. Peut évoluer en ventilation mixte ou orale de suppléance en cas d’obstruction ;

IV.3 La succion – déglutition – succion du pouce

- pas trop de différence ;
- en général associées ;
- évolue considérablement de la naissance à 10 ans ;
- succion – déglutition du nouveau-né ;
- déglutition transitoire : avec l’apparition du système dentaire, nouvelle proprioception et descente et recul du complexe hyo-lingual ; avec l’apparition de la mastication et avec la maturation de l’ATM ;
- suce ses lèvres, ses joues, … ;
- interposition linguale souvent plus antérieure que ventilation => dysmorphose dans les régions associées ;
- effet n°1 : succion => pression buccinateur => glissement antérieur de l’ensemble de l’arcade alvéolaire maxillaire ;
- => augmentation des pressions latérales et endoalvéolie surtout supérieure et peut être endomaxillie ;
- effet n°2 : interposition pouce ou lèvre :
o proalvéolie incisive supérieure ;
o rétroalvéolie incisive inférieure ;
o => effet de surplomb, infraalvéolie incisive = béance (mais aussi latérale et totale).
- è 2 effets : effet de succion et effet d’interposition.
- Thérapeutique :
o différent de ventilation : ventilation traitement tout de suite ;
o succion : notion d’immaturité affective => notion d’âge (en général pas avant 6-7 ans mais dépend des dysmorphoses +/- importantes) ;
o 1^ère étape : aider à l’arrêt de la succion (au lieu de l’empêcher si possible) ;
o 2^ème étape : rééducation de la déglutition (orthophoniste) ;
o 3^ème étape : traitement orthopédique ou orthodontique : appareillage rééducatifs ou correction de la dysmorphose => un rétablissement du comportement (fonctionnalistes et mécanistes).

IV.4 Mastication

- peu étudiée à Lille ! ;
- troubles n’entraînent pas de dysmorphoses très importante (comparativement) ;
- souvent le trouble est un contact prématuré => déviation fonctionnelle (pas de concordance des centres et occlusion unilatérale inversée (souvent) ;
- correction peu être très précoce, parfois 4-5 ans.

IV.5 Phonation

- Nécessite un apprentissage et devient automatique ;
- peut être perturbée par les autres fonctions ;
- 2 aspect : symbolique (l’intellect, …) et praxique (on ne pense pas à la manière de mettre la langue pour parler) ;
- modification des points d’articulation (linguale) ;
- à distinguer :
o troubles fonctionnels liés à la position de la langue ;
o troubles de la fonction phonatoire elle-même = troubles de la parole, du langage, dyslexie qui n’entraînent pas de dysmorphoses donc ne pas accorder à une dysmorphose oro-faciale une cause de la fonction phonatoire ! ;

V. Recherche de dysfonction et de parafonction

- déglutition :
o si la déglutition infantile persiste après l’apparition de la denture lactéale, elle devient pathologique et peut retentir sur d’autres fonctions ;
o la langue fait obstacle à l’égression des dents : béance antérieure, latérales.
- souvent troubles psycho-affectifs ;
- succion :
o crayon : pas d’égression normal des dents : infraclusion localisée ;
o pouce : freine la croissance de la mandibule : rétrognathie, linguoversion incisive inférieur, augmentation de la profondeur du palais, promaxillie, vestibuloversion incisive supérieure.
- rééducation par orthophonie ;
- maturation de l’enfant ;
- succion lèvre inférieure : maturation de l’enfant. Va disparaître avec le traitement ODF ;
- phonation : lors de la prononciation, pointe de la langue se place mal : orthophonie ;
- respiration : obstruction nasale, pharyngée : diminution du flux aérien : respiration buccale de suppléance. Langue : mandibule projetée en avant.

V.1 Examen clinique

V.1.1 Examen exobuccal

1) Anamnèse :
a. habitudes néfastes ;
b. otites, bronchites, angines ;
c. niveau scolaire ;
2) examen général :
a. posture rachidienne ;
b. tonicité ;
c. retard staturo-pondéral ;
d. caractère : nerveux, anxieux, soumis, agressif ;
3) examen de face :
a. étroit ;
b. narines ;
c. hauteurs des étages ;
d. stomion ;
4) examen de profil :
a. convexité ;
b. nez ;
c. hauteur
5) lèvres :
a. volume, position, occlusion.

V.1.2 Examen endobuccal

1) au repos :
a. posture linguale, volume, interposition ;
b. insertions des freins ;
c. arcades dentaires : forme, volume, inclinaison ;
d. hauteur étage inférieur ;
e. correspondance milieu inter-incisif ;
2) en fonction :
a. chemin de fermeture ;
b. RC et ICM ;
c. tonicité linguale, labiale, jugale pour le couloir dentaire ;
d. schéma corporel ;
e. ATM ;
f. muscles masticateurs ;
g. dysfonctions et parafonctions.

V.2 Examens complémentaires

1) photos ;
2) moulages ;
3) radiographies :
a. pano ;
b. RA ;
c. téléprofil (tissus mous intra-buccaux, nasal, tissu lymphoïde, position de l’hyoïde, profil) ;
4) examens plus ciblé en fonction de l’examen clinique :
a. tomographies ATM, axiographies ;
b. radio du cavum (végétations) ;
c. endoscopie nasopharyngée, examen ORL ;
d. EMG ;
e. exploration fonctionnelle respiratoire ;
f. miroir de Glatzel ;
g. radio du poignet pour âge osseux et retard staturo-pondéral.

VI. Conclusion

- Le but est la STABILITE ;
- Besoin d’une occlusion parfaite et harmonie fonctionnelle.
- Le support des fonctions oro-faciales est le tonus musculaire, il est perturbé si les fonctions le sont ;
- Objectifs thérapeutiques : obtention d’une occlusion fonctionnelle esthétique équilibrée par les méthodes les mieux adaptées dans un délais le plus bref possible avec la meilleure stabilité ;
- Les meilleurs résultats sont obtenus par une thérapeutique étiologique qui permet une croissance harmonieuse de la face et des arcades dentaires. Ils nécessitent un bon diagnostic anatomo-morphologique et fonctionnel et un plan de traitement précoce et adapté ;
- Le pronostic dépend de la coopération du patient ;
- Il faut leur éviter les conséquences dramatiques de schéma fonctionnel perturbé ;
- Les traitements précoces étiologiques sont les plus psychologiques et doivent obtenir les meilleurs résultats ;
- Prévenir les anomalies fonctionnelles. Si installées, les soigner en respectant les différentes priorités.

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fonctions et langue en ODF

Le rôle morphogénétique de la langue sur les arcades dentaires et les bases osseuses maxillaires est aujourd’hui unanimement reconnu. Il est donc indispensable d’intégrer de façon systématique l’examen à la fois statique et fonctionnel de la langue lors de nos traitements orthodontiques, et de rétablir un équilibre neuro-musculaire correct.
Il est actuellement admis que la position de la langue au repos a plus d’incidences sur les arcades dentaires que d’éventuelles dysfonctions, mais la rééducation se réalisera plus aisément par le biais de la réharmonisation des fonctions ventilatoires, phonatoires et de la déglutition, il existe en effet une interdépendance entre les différentes dysfonctions, et même parafonctions…

II. INTERET DE LA QUESTION

- Intérêt diagnostic : la langue peut être à l’origine de dysmorphoses.
- Intérêt thérapeutique : un traitement orthodontique ne peut être stable que si les fonctions sont normalisées.

III. RAPPELS

III.1. PHYLOGENESE

Au cours de l’évolution, on assiste à une mobilisation progressive de l’os hyoïde, une libération de la langue et du plancher buccal et une augmentation de la sensibilité et de la sensorialité (LIVINGSTONE). En effet, la remontée de la langue entraîne une acquisition sensorielle et sensitive (topographie palatine acquise).

III.2. EMBRYOLOGIE

Fin de la 4ème semaine : plancher du pharynx = 4 arcs pharyngés principaux + 5 poches entobranchiales. Les 2/3 antérieurs de la muqueuse linguale, c’est à dire la pointe et le corps de la langue, sont dérivés du 1^er arc, alors que le 1/3 postérieur = la base de la langue, provient des 2^ème, 3^ème et 4^ème arcs.
¨ fin 4^ème semaine : le premier arc forme le « bourgeon médian » de la langue ou « tuberculum impar ». Une paire de bourgeons latéraux, les tubercules antéro-latéraux, se développent sur le premier arc au début de la 5^ème semaine et progressent rapidement en direction du bourgeon médian de la langue pour le recouvrir.
Ces bourgeons qui se développent durant la vie embryonnaire et fœtale, formeront les 2/3 antérieurs de la langue.
¨ 1/3 postérieur : à la fin de la 4ème semaine, le 2ème arc développe un bourgeon médian appelé copula. Ce bourgeon est rapidement recouvert au cours des 5^ème et 6^ème semaines par un bourgeon médian en provenance des 3^ème et 4^ème arcs appelé l’éminence hypopharyngée, qui donne naissance au tiers postérieur de la langue.
¨ liaison entre le 1/3 post et 2/3 ant marquée par le « sillon terminal ».
¨ ligne de fusion entre les bourgeons linguaux latéraux marquée par le « sillon médian », sur les 2/3 antérieurs de la langue.
¨ foramen caecum = dépression visible à l’intersection entre le sillon médian et le sillon terminal, à l’origine de la glande thyroïde.
Tous les muscles de la langue sont innervés par le nerf hypoglosse (XII), sauf le muscle palatoglosse (et le styloglosse selon certains auteurs) qui sont innervés par le rameau lingual du nerf facial VII (anse de Haller = anastomose entre VII et IX).

III.3. ANATOMIE DE LA LANGUE

Elle est constituée d’une partie fixe, la racine et d’une partie libre, le corps.

III.3.1. Configuration externe

dos, face inférieure, bords latéraux, racine, apex.

III.3.2. Constitution

III.3.2.1. Le squelette ostéofibreux

os hyoïde, membrane hyoglossienne, septum lingual

III.3.2.2. Les muscles de la langue

Comprennent 8 muscles pairs et un impair (le muscle lingual supérieur).
Muscles : génioglosse, hyoglosse, styloglosse, palatoglosse, longitudinal supérieur, longitudinal inférieur, transverse de la langue, amygdaloglosse, pharyngoglosse.

III.3.2.3. La muqueuse linguale

Mince et transparente sur la face inférieure de la langue, épaisse au niveau de son dos où elle présente 3 sortes de papilles : filiformes, fongiformes et caliciformes.

III.3.3. Vascularisation

III.3.3.1. Les artères

Proviennent de l’ACE qui donne 3 branches pour la langue : artères linguale, faciale, thyroïdienne supérieure.

III.3.3.2. Les veines

Se drainent dans les veines linguales superficielle et profonde qui rejoignent la veine jugulaire interne.

III.3.3.3. Les lymphatiques

Apex => nœuds sub-mentaux ; corps => nœuds submandibulaires et jugulaires internes.

III.3.4. Innervation

III.3.4.1. Motrice

¨ Le nerf facial (VII) innerve les muscles styloglosse et palatoglosse.
¨ le nerf hypoglosse (XII) innerve les autres muscles de la langue

III.3.4.2. Sensitive

¨ 2/3 antérieurs : nerf lingual (V)
¨ 1/3 postérieur : nerf glossopharyngien (IX)

III.3.4.3. Sensorielle

¨ 2/3 antérieurs : corde du tympan (VII bis)
¨ 1/3 postérieur : nerf glossopharyngien (IX)

IV. POSTURE LINGUALE

IV.1. Définition de la posture linguale normale

Après le stade de denture mixte stable, selon FERRE et FOURNIER :
- la pointe de la langue doit être normalement au contact de la papille rétro-incisive
- le dos de la langue affleure la concavité du palais dans son ensemble
- les bords sont étalés contre les collets des dents latérales antérieures et supérieures
- ce qui permet à la base de la langue de libérer le carrefour aérien supérieur et de faciliter la respiration nasale
Cette posture linguale physiologique permet aussi le développement sagittal et transversal du palais, et le positionnement correct de la mandibule.
Selon FOURNIER une bonne posture linguale inclut :
- au repos : pointe au palais, la langue est rétrusive et non étalée
- une déglutition adulte
- une bonne prononciation des palatales, sifflantes, chuintantes…
Ces trois déterminants composent un « triptyque » indissociable. Ainsi on ne trouve jamais un élément perturbé sans les deux autres.

IV.2. Moyens d’étude de la posture linguale

IV.2.1. Examen clinique

Il reste déterminant par l’inspection de sa surface, de ses bords, et de son frein qui peut être responsable d’une posture trop basse ou trop antérieure.
DAHAN insiste sur l’examen du frein lingual qui permet de diagnostiquer une posture anormale en relation avec une brièveté du frein lingual ou une ankyloglossie à l’origine d’une langue basse. La présence d’un frein anormalement court limite en effet les déplacements de la langue et la maintient dans une position antérieure.
Test : miroir dentaire intercalé au niveau des 6, le sujet doit essayer de toucher le palais avec la pointe de sa langue :
· réduction de la mobilité linguale si la pointe de la langue ne touche pas le palais ;
· ankyloglossie si la pointe de la langue ne dépasse pas le plan occlusal inférieur ;
Pour DAHAN, le type de lésion observée dépend de la hauteur d’insertion du frein lingual :
- si insertion alvéolaire haute, au niveau du tiers coronaire de la racine des incisives => linguoversion des incisives,
- si insertion alvéolaire basse => traction au niveau des apex provoquant une linguo-position des apex et une vestibulo-version des incisives,
- si insertion basale, la langue déserte l’arcade maxillaire et favorise une endognathie ou endoalvéolie maxillaire + rétromandibulie.
Examen clinique du volume de la langue : peut être effectué selon le test de ROMETTE qui permet d’établir le diagnostic différentiel entre projection linguale antérieure (macroglossie relative) et macroglossie vraie, à l’aide d’un miroir ou d’un abaisse-langue situé au niveau du plan d’occlusion mandibulaire : on demande au patient d’abaisser la langue en dessous de ce plan ; si macroglossie vraie, cette opération est impossible à réaliser pour le patient.
Les marques des dents sur les bords de la langue sont pour la plupart des auteurs des signes significatifs de volume lingual excessif

IV.2.2. Examens complémentaires

a) Examen téléradiographique

Il est utilisé pour permettre d’analyser la langue :
- sa situation par rapport au pharynx et à l’os hyoïde
- son volume à l’aide de mesures de la hauteur de son dôme ou des pesées comparatives de surfaces (DUCHATEAUX, NATALI)
- grâce à des constructions géométriques, ses rapports avec les éléments squelettiques auxquels elle est rattachée (triangle de TALMANT)

b) Etude des pressions au repos

PROFFIT : enregistreurs de pression placés sur des jauges à la surface linguale des dents ou fixés sur de fines plaques palatines ou linguales de résine, mais les transmetteurs de pressions sont trop volumineux et ces études peuvent être critiquables sur les pressions linguales réelles que peuvent subir les dents ; d’autre part, ce type d’enregistrement ne peut prendre des pressions négatives. Or, les pressions négatives lors de la position de repos mandibulaire à l’intérieur des joues et au niveau des incisives ont été notées par différents auteurs.

c) Examen complémentaire du volume lingual

- par téléradiographie de profil (VIG et COHEN)
- par études des moulages (TAKADA)
- par IRM

d) Examens O.R.L.

Permettent d’effectuer diagnostic différentiel entre macroglossie et posture antérieure due à une anomalie de ventilation (OVAS ou P)

IV.3. Physiologie et maturation de la posture linguale

IV.3.1. Maturation embryonnaire et neurophysiologique du développement lingual

3^ème mois IU : – réflexe d’ouverture buccale à la stimulation labiale,
- déflexion céphalique,
- approche progressive des mains au contact des lèvres.
- réflexe de succion vers la 10^ème semaine, déglutition vers la 13^ème.
Le tronc cérébral exerce sur la maturation embryonnaire de la langue un important contrôle afin de l’intégrer aux impératifs des régulations respiratoires, cardiaques et digestives.
Cette activité du couple réflexe succion-déglutition permet au fœtus d’assurer le maintien et la maturation des fonctions rénales. La défaillance de celui-ci aura pour conséquence une rétrognathie par défaut de stimulation condylienne et un palais creux, par défaut de pression linguale palatine.
Nourrisson : la posture linguale normale est basse et antérieure, entre les arcades gingivales, voire même entre les lèvres à la naissance.
La langue recule peu à peu pour s’orienter vers le palais vers 4/8 mois et, définitivement au niveau du palais vers 1 à 2 ans.
Il ne semble exister aucune corrélation significative entre l’allaitement maternel ou au biberon et les troubles de la posture linguale.

IV.3.2. Maturation de la posture linguale et contexte dento-squelettique

L’interposition linguale entre les arcades est de règle chez le nouveau-né et se transforme avec le changement d’alimentation et l’apparition de la denture. La modification de la posture linguale peut être interprétée avec son adaptation à une conformation spatiale nouvelle, consécutives à 3 phénomènes :
- morphogénèse des arcades temporaires qui augmente le volume de la cavité buccale
- descente de l’os hyoïde => obliquité du muscle géniohyoïdien et ouverture de l’éventail du génioglosse
- augmentation du volume lingual : la langue présente une dysharmonie bucco-linguale transitoire jusqu’à 9/12 ans. La croissance linguale se stabilise ensuite et n’est plus un facteur de modification de la posture linguale.

IV.3.3. Rôle morphogénétique de la posture linguale

La participation de la langue à la morphogénèse des arcades dentaires a été décrite depuis 1873 par TOMES. Deux écoles s’opposent sur les conceptions de l’action morphogénétique de la langue sur les procès alvéolaires et sur les bases osseuses : Française et Anglaise.
Cette dernière considère l’équilibre des groupes musculaires antagonistes comme facteur déterminant de la direction de croissance des arcades dentaires, dont font partie les groupes antagonistes langue-lèvres et langue-joues, et considère le génome comme inducteur de la morphologie des bases osseuses
L’action morphogénétique de la posture linguale n’est pas contestée mais la localisation de sa ligne d’action fait encore l’objet de nombreuses controverses ; des auteurs la situent au niveau dentaire, d’autres au niveau alvéolaire et enfin certains au niveau basal.
¨ Travaux de PETROVIC et CHARLIER sur croissance du jeune rat : action de la langue serait également capitale dans la croissance mandibulaire et maxillaire : la langue agirait sur la croissance mandibulaire de par sa participation au cycle cybernétique :
- directement lors de sa croissance propre, régulée par l’hormone somatomédine,
- et indirectement par augmentation de l’activité contractile des ptérygoïdiens latéraux, ce qui stimule le cartilage condylien.
Pour PETROVIC, la grandeur à suivre pour la mandibule est le maxillaire. Les facteurs intervenant dans « la bonne information » de la croissance mandibulaire sont :
- occlusaux : articulé incisif sécant et articulé molaire triturant. Il s’agit là d’une information proprioceptive recueillie par le ligament alvéolo-dentaire ;
- linguaux : outre l’équilibre dento-alvéolaire entre la partie antérieure de la langue et les lèvres, intervient la situation adéquate du dôme lingual contre la voûte palatine, et le voile du palais ;
- labiaux : les informations sensitives transmises par le contact bilabial permettent à la mandibule de se situer sagittalement, non seulement lors de la déglutition mais aussi en position de repos.
Ce triple équilibre postural met en tension le ptérygoïdien latéral, facteur déterminant de la croissance mandibulaire.
La perturbation d’un de ces éléments contribue à dévier la croissance et à être à l’origine de dysmorphoses dont les plus fréquentes selon FELLUS sont la rétromandibulie fonctionnelle et la prognathie mandibulaire.
- La rétromandibulie serait en relation avec une hyperactivité du digastrique, abaisseur et rétracteur mandibulaire, et une hypoactivité des ptérygoïdiens latéraux.
- La promandibulie résulterait d’une posture linguale basse et propulsive qui entraînerait une hyperactivité du ptérygoïdien latéral.
¨ L’action morphogénétique de la posture linguale sur la croissance sagittale et transversale de la voûte palatine est en revanche admise par tous les auteurs.

V. LANGUE ET FONCTIONS

V.1. LA LANGUE ET LA FONCTION VENTILATOIRE

V.1.1. Mécanisme ventilatoire

Normalement, l’air pénètre dans les voies aériennes par le nez et accessoirement par la bouche, il emprunte le passage pharyngien puis le larynx, et ensuite la trachée, pour se rendre au poumon, où s’effectuent les échanges gazeux.
La langue n’intervient pas directement dans ces mécanismes.
Pendant ce temps, elle est au repos, dans la cavité buccale, son dos affleurant le palais, ses bords affleurant le pourtour des dents.
Cependant elle représente ainsi que l’os hyoïde, l’ancrage supérieur de l’arbre respiratoire, l’ancrage inférieur étant formé par les parois de la cage thoracique ; cet arbre respiratoire va sans cesse être étiré entre ces 2 pôles au cours des mouvements respiratoires.
C’est la posture du massif hyo-lingual qui permet le passage de l’air à travers le carrefour aéro-pharyngien :
- Cliniquement on observe (PROFITT) que dans des cas de réduction chirurgicale mandibulaire pratiquée sur des sujets présentant une classe III et une hypertrophie linguale, l’os hyoïde effectue une descente spontanée qui rétablit l’espace nécessaire à la ventilation.
- Chez le nouveau-né, porteur de la triade du syndrome de Robin : rétromandibulie, glossoptose, division palatine discrète, il existe une détresse respiratoire liée à la bascule de la langue vers le pharynx.
La nécessité d’un réajustement de la posture linguale assurant la fonction respiratoire s’observe tout au long de la croissance.
- L’ensemble hyo-laryngé est suspendu au crâne par l’appareil stylien et les ventres postérieurs des digastriques ; lors de l’inspiration, il est attiré en bas et en arrière par la traction trachéale, et la langue aurait tendance à s’appuyer contre le rachis sans l’appui mandibulaire qui contrebalance ces forces postérieures (TALMANT).
Ce sont les muscles génio-hyoïdiens, mylo-hyoïdiens et le ventre antérieur du digastrique, qui par la traction antérieure qu’ils exercent, permettent le dégagement de la filière oro-pharyngée.
- Par ailleurs, pendant l’inspiration et également l’expiration, il existe une activité au niveau des muscles linguaux. Le génioglosse contrebalance l’action du styloglosse et empêche la langue d’encombrer l’oropharynx (TALMANT). Son action est continue et augmente lors de l’inspiration. La chute de l’activité tonique dans certains cas d’hypersomnolence peut entraîner une glossoptose et l’arrêt respiratoire. On a donné à ce muscle le nom de Safety Muscle.

V.1.2. Troubles de la ventilation

S’il existe des obstacles dans les voies respiratoires hautes : déviation de la cloison nasale ; végétations adénoïdes, polypes ; rhinites allergiques ; grosses amygdales infectées, l’air ne passe plus par le nez et la respiration devient buccale. Il existe un faciès caractéristique du respirateur buccal : le faciès dyspnéique :
· yeux cernés, teint pâle, nez pincé,
· bouche entrouverte pour permettre le passage de l’air,
· lèvres sèches et craquelées,
· langue projetée vers l’avant (grosses amygdales) ou au contraire elle tire la mandibule vers l’arrière : c’est la plupart du temps un sujet hyperdivergent facial ;
· souvent hypotonicité généralisée (SOULET)
Plusieurs tests permettent de vérifier si la ventilation est nasale ou buccale :
- tests du miroir (rhinohygrométrie
- tests des ailes du nez de GUDIN
- test de Rosenthal
L’ouverture buccale constante sollicite l’activité des abaisseurs de la mandibule et s’installe un déséquilibre entre élévateurs et abaisseurs => augmentation de l’étage inférieur de la face et ouverture de l’angle goniaque.
De plus, il existe des troubles de la statique céphalo-vertébrale : l’enfant parait voûté, les épaules sont rentrées, le thorax creux, et il présente souvent des déformations de la colonne vertébrale (cyphose, scoliose, lordose).

V.1.3. Conclusion

Ce sont les exigences de la ventilation qui déterminent en premier lieu la posture linguale, la finalité étant d’assurer la survie. A partir des informations reçues par le SNC, des ordres sont transmis aux effecteurs afin de réajuster sans cesse la posture linguale pour permettre le passage de l’air. Ces mêmes contraintes, par voies de conséquence, retentissent sur la morphogénèse en modifiant l’équilibre musculaire.

V.2. DEGLUTITION

« C’est l’acte par lequel le contenu buccal est propulsé de la bouche vers l’estomac » (KAYSER). Fréquence : 500 à 1200 fois par jour, durée : 1 seconde environ.
Seul le premier temps, le temps buccal, nous intéresse : il permet à la salive ou au bol alimentaire de passer de la cavité buccale au pharynx.
Divers termes ont été utilisés pour décrire la déglutition, mettant en opposition deux types de comportements :
- déglutition adulte, mature, typique, secondaire ;
- déglutition infantile, immature, atypique, primaire.
Classification de ROMETTE (tenant compte de la maturation et de l’équilibre musculaire physiologique) : – déglutition fonctionnelle ;
- déglutition dysfonctionnelle.

V.2.1. Déglutition fonctionnelle

Elle permet une morphogenèse équilibrée des arcades maxillo-mandibulaires

V.2.1.1. Déglutition fœtale

La fonction de déglutition existe dès la 12^ème semaine de la vie intra-utérine : le fœtus déglutit le liquide amniotique de façon purement réflexe.

V.2.1.2. Déglutition du nouveau-né et du nourrisson

Chez le nouveau-né, la langue occupe la totalité de la cavité orale. L’épiglotte vient au contact de la luette, ce qui permet au nourrisson de téter et de ventiler en même temps..
Chez le nouveau-né, la déglutition est inséparable de la succion. La cavité buccale se comporte comme une pompe à vide où la langue joue le rôle d’un piston qui monte et qui descend. La déglutition du nné s’effectue :
· arcades séparées
· la musculature oro-labiale assurant l’étanchéité du joint
· la partie active de la pompe aspirante est l’appareil hyo-lingual, il se déplace de façon rythmique vers le bas. Tous les abaisseurs sont mobilisés : digastrique, ptérygoïdiens latéraux, mylohyoïdiens, sternohyoïdiens, omo-hyoïdiens.

V.2.1.3. Déglutition de l’enfant

a) En denture temporaire

La mastication apparaît et la dynamique linguale s’inverse :
- la base de la langue s’immobilise et la pointe devient mobile
- l’orbiculaire perd son rôle de joint puissant => contraction modérée.
- avec l’apparition des dents, l’enfant intègre de nouvelles sensibilités proprioceptives issues des ligaments alvéolo-dentaires. De nouveaux métacircuits se créent au niveau du mésencéphale, qui viennent remplacer les anciens. Les influx moteurs issus du cortex cérébral sont transmis alors au bulbe par la voie pyramidale, ce qui permet une transmission de mouvements plus précis.
- Cependant, la projection linguale cesse rarement à ce stade.

b) En denture mixte

L’éruption des molaires permanentes agrandit la «boite à langue», atténuant les disproportions volumétriques entre le contenu et le contenant.
Le contact molaire pendant la déglutition est fréquent.
Parfois la projection linguale persiste et au moment de la perte des incisives, on peut avoir une régression vers une déglutition archaïque, la langue venant s’engouffrer dans la brèche.

V.2.1.4. Déglutition mature

La mise en fonction des incisives et surtout des canines ainsi que la descente au cours de la croissance de l’os hyoïde, qui suit la quatrième vertèbre cervicale, contribuent à parachever la maturation de la déglutition. C’est alors qu’elle se fait :
· muscles faciaux au repos
· lèvres jointes mais non contractées
· arcades serrées molaires en occlusion
· pointe de la langue en appui palatin antérieur
· la langue contenue à l’intérieur des arcades.
Cependant, la participation péri-orale, la position de la langue, la posture de la tête présentent des variations.

a) Préparation du bol alimentaire

Le bol alimentaire est imprégné de salive et collecté sur le dos de la langue. Il y a formation d’une gouttière médiane par contraction des styloglosses, hyoglosses et lingual supérieur, tandis que la pointe s’élève par contraction du génioglosse.
Cette élévation de la pointe est une constante décrite par tous les auteurs. La base de la langue se déplace légèrement vers l’arrière et les élévateurs se contractent pour immobiliser la mandibule.

b) Déroulement du temps buccal

Jusqu’à la fin du temps buccal, c’est-à-dire le franchissement par le bol alimentaire de l’isthme du gosier, le processus peut être déclenché ou arrêté à volonté.
Ensuite, il échappe à ce contrôle :
- l’orbiculaire des lèvres vient obturer la cavité buccale, le bol alimentaire se trouve sur le dos de la langue ;
- la mandibule s’immobilise par contraction des temporaux postérieurs et la respiration s’arrête ;
- les masséters se contractent et les dents entrent en contact, assurant le calage mandibulaire, juste avant :
- la contraction du mylohyoïdien (+ sus et sous-hyoîdiens) qui permet l’élévation et la protraction de la langue, dont la pointe prend appui sur le palais antérieur ;
- la contraction simultanée des 17 muscles linguaux développe une onde péristaltique de pression d’avant en arrière qui fait progresser le bol alimentaire vers le pharynx, la pointe de la langue étant toujours en appui antérieur, c’est le dos de la langue qui prend appui sur le palais, puis la base sur le palais dur puis sur le palais mou, pour basculer enfin vers la paroi postérieure du pharynx, entraînant le bol alimentaire.
Les pressions exercées seraient de l’ordre de 100 g/cm² (PROFITT), ce qui expliquerait l’importance des déformations lorsque les appuis sont inadéquats.
N.B. : Une étude cinéfluorographique de SUBTELNY (1970) portant sur des sujets présentant une occlusion normale et d’autres présentant des occlusions pathologiques aboutit aux conclusions suivantes :
· la normalité est loin d’être codifiée et dépend de l’environnement
· il y aurait une adaptation de la déglutition à la forme des arcades
· une seule constante apparaît : la pointe de la langue semble se diriger vers le contact alvéolo-dentaire supérieur.

c) Rôles des afférences

(1) contacts linguo-vélaires et contacts labiaux

Hypothèse de ROMETTE : c’est le contact linguo-vélaire qui permet à la langue de se situer dans l’espace avant d’aller à la recherche du contact antérieur.

(2) afférences de la pointe

La plupart des auteurs considèrent le contact de la pointe de la langue avec la partie antérieure du palais dur, sur la papille rétro-incisive, comme normal. Dans les cas pathologiques, cette recherche de contact existe mais n’est pas toujours réalisable. Elle se fait alors sur les lèvres ou les joues.

(3) contacts dentaires

Ils sont de règle dans la déglutition de type adulte mais de durée inconstante.
Pour SUBTELNY, 20% des sujets présentent un contact dentaire prolongé et 80% un contact très bref.

V.2.2. Déglutition dysfonctionnelle

Des perturbations peuvent survenir dans le fonctionnement musculaire à différents niveaux d’activité, entraînant schématiquement :
· une absence de contacts dentaires
· une contraction exagérée des lèvres et des muscles faciaux
· une projection linguale antérieure ou latérale ou les 2 associées, l’interposition entre les arcades pouvant être uni ou bilatérale.
La combinaison entre dysfonctions survenant aux différents niveaux d’activité aboutit à un certain nombre de formes cliniques ; on peut dire qu’il n’existe pas une mais plusieurs déglutitions dysfonctionnelles.
Il faut examiner avec soin les différents niveaux où peuvent apparaître les dysfonctions.

V.2.2.1. La langue

Le comportement lingual est lié à : la forme, le volume et la position de la langue.
Il est dépendant de la mobilité et la tonicité.

a) La forme

Elle peut être ovoïde, arrondie et large, pointue à base triangulaire, présenter une dépression au niveau de la pointe, être longue et étroite.
Elle peut revêtir un aspect festonné au niveau de ses bords, marquant l’interposition habituelle entre les arcades.

b) Volume

¨ microglossie = diminution de volume
¨ macroglossie = augmentation de volume :
· relative : langue d’apparence volumineuse. En fait : langue basculée trop en avant dans la cavité buccale (le plus fréquent)
· vraie : lié à des troubles d’ordre général (mongolisme, troubles endocriniens, acromégalie, lymphangiome) ê le plus rare (1% des cas)

c) Position

Normalement, la langue au repos est contenue à l’intérieur des arcades dentaires, légèrement au-dessous de la ligne d’occlusion. Variations :
¨ plan vertical : langue trop haute ou trop basse par rapport à la ligne d’occlusion.
¨ plan sagittal : langue trop antérieure ou trop postérieure
¨ plan transversal : langue trop étroite ou trop large s’étalant entre les arcades.
Cette position linguale est sous la dépendance d’autres facteurs comme :

(1) le facteur respiratoire

C’est la mécanique ventilatoire qui règle la posture linguale en déterminant verticalement la position de l’os hyoïde :
- Si gêne respiratoire haute (végétations, polypes, déviation de la cloison nasale) => respiration buccale => posture linguale basse et postérieure.
- Si grosses amygdales infectées => projection de la langue vers l’avant.

(2) l’attache mandibulaire

Si brièveté du frein lingual voire ankylose => position linguale trop basse et trop avancée + diminution de mobilité linguale.

(3) la mobilité

Diminution de mobilité linguale = entrave à sa fonction.

(4) tonicité

- soit langue très musclée, hypertonique, développant d’importantes poussées antérieures ou latérales
- soit langue hypotonique, molle qui s’étale entre les arcades ou s’affaisse très bas sous le plan d’occlusion.

V.2.2.2. Les lèvres et les muscles faciaux

La contraction modérée des lèvres, des buccinateurs et de certains muscles faciaux assure le joint périphérique.

a) Position des lèvres

On s’attachera à reconnaître :
· une fente labiale trop haute, entraînant un sourire gingival
· une anomalie de l’emplacement des commissures
· la brièveté éventuelle du frein
· l’inoclusion habituelle au repos
· une aspiration des joues entre les arcades

b) Tonicité des lèvres

La tonicité est souvent inversement proportionnelle à leur volume. Des lèvres minces et fines sont généralement hypertoniques, alors que de grosses lèvres sont souvent hypotoniques.

c) Dynamique faciale

On doit considérer comme dysfonctionnelle :
· une participation exagérée de l’orbiculaire transformant l’acte en succion.
· une interposition labiale inférieure éventuellement entre les incisives
· une contraction visible des autres muscles faciaux
· une aspiration des joues entre les arcades

V.2.2.3. L’équilibre musculaire

L’acte de déglutition n’est possible qu’après immobilisation et stabilisation de la mandibule dans l’espace. Ces conditions sont obtenues après le jeu alterné des muscles élévateurs et abaisseurs qui appartiennent à des groupes antagonistes.
Les sus-hyoïdiens et sous-hyoïdiens immobilisent la mandibule, les élévateurs stabilisent la mandibule et provoquent le contact dentaire.

a) Le contact dentaire

Représente la meilleure stabilisation des rapports maxillo-mandibulaires qui se font :
· en occlusion myo-centrée si l’activité des groupes musculaires est équilibrée et si les conditions occlusales le permettent,
· en occlusion excentrée de convenance dans les autres cas (prématurités, interférences occlusales, décalages maxillo-mandibulaires importants).
L’absence de contact dentaire n’empêche pas la déglutition mais constitue une dysfonction si elle est habituelle. Dans ce cas, il n’y a pas de contraction massétérine. La stabilisation est alors assurée par les autres muscles élévateurs et notamment les temporaux.

b) La sangle antérieure

D’après une étude (SOULET) sur le comportement de la sangle antérieure en déglutition, on peut tirer les conclusions suivantes :
· il n’y a pas de relation entre la tonicité de l’orbiculaire et son comportement en déglutition.
· il y a une autonomie de fonctionnement entre chef supérieur et chef inférieur de l’orbiculaire
· il y a interdépendance entre l’activité de l’orbiculaire inférieur et le décalage sagittal des mâchoires
· l’hyperactivité de la lèvre inférieure pendant la déglutition est la règle dans les classe Il

V.2.2.4. Déglutitions dysfonctionnelles et dysmorphoses

La forme et la fonction sont étroitement liées et exercent l’une sur l’autre une influence réciproque. On peut dire que toute dysfonction survenue au cours de la croissance et qui s’entretient retentit sur la morphogénèse.
Elle crée des déformations évolutives et peut aboutir à la longue à l’apparition d’un syndrome algodysfonctionnel et à la mobilisation des dents.
A l’inverse, un décalage sagittal important, une béance, rendent impossible l’exécution correcte de la fonction.
De tous les éléments qui participent à la dysfonction, la langue est un facteur déterminant.

a) Malformations et troubles du comportement lingual

Il n’est pas possible de séparer l’activité linguale de sa position et de son volume. De façon schématique :
¨ une position trop haute avec appui de la langue sur le maxillaire détermine une anomalie de Classe Il avec distoclusion mandibulaire.
· Classe II/1 si l’appui de la pointe de la langue est rétro-incisif et l’orbiculaire supérieur est faible.
· Classe Il/2 si l’appui de la pointe de la langue est distal et si les orbiculaires sont très actifs.
¨ une position trop basse détermine :
· une anomalie de Classe III si l’appui de la langue s’effectue en position basse et antérieure
· une dysharmonie maxillo-mandibulaire (syndrome de CAUHEPE et FIEUX) avec endoalvéolie maxillaire, articulé transversal croisé, uni ou bilatéral, latérodéviation mandibulaire pouvant se transformer en latérognathie si la langue est basse et plus distale. Ex. : la succion du pouce entraîne une augmentation de l’activité jugale sans pression linguale antagoniste => endoalvéolie maxillaire.

b) Malformations et dysfonctions périphériques

Dans certains cas, c’est au niveau de la sangle antérieure que prédomine la dysfonction. L’hyperactivité orbiculaire est de règle, avec participation des muscles péri-oraux.
Suivant les troubles associés, on distingue plusieurs formes cliniques :
· une hyperactivité labiale, une projection linguale antérieure, un contact dentaire en déglutition produisent suivant que la lèvre inférieure est plus ou moins tonique une vestibulo-version incisive associée ou non à une classe Il.
· une hyperactivité labiale avec interposition latérale, arcades séparées, entraîne une classe Il/2 et une rétroalvéolie.
· une hypoactivité labiale, une projection linguale, une absence de contact occlusal entraîne une biproalvéolie avec ou sans diastèmes.

V.3. LANGUE ET PHONATION

La langue joue un rôle prépondérant au cours de la phonation, fonction de relation, en participant à l’élaboration du langage oral qui est un des véhicules de la pensée. La phonation résulte en fait de la superposition de :
¨ conduites phonatoires produisant la voix
¨ conduites articulatoires permettant la fabrication de consonnes et de voyelles.

V.3.1. Formation des voyelles

Il n’y a aucun appui de la langue sur les dents : l’air expiré s’écoule librement sans interférences avec les organes buccaux.
La formation des voyelles a lieu :
· dans la cavité pharyngienne pour les voyelles graves
· dans la cavité buccale pour les voyelles aiguës
La relation de la langue avec le voile du palais et la paroi postérieure pharyngée conditionne l’ouverture du conduit pharyngo-buccal où l’air s’écoule. Il existe donc une différenciation au niveau de la position du dos de la langue qui détermine le point d’articulation de la voyelle sur le dos de la langue : plus antérieur pour les aiguës et plus postérieur pour les graves

V.3.2. Formation des consonnes

Elles se forment sous la dépendance des effecteurs buccaux et sont dues à l’activité de la musculature linguale, labiale, vélaire, sus et sous-hyoïdienne. 4 groupes de consonnes intéressent les orthodontistes :

V.3.2.1. Les sifflantes : S.Z. et chuintantes : CH.J.

Pour S et Z : la langue ne touche pas les dents antérieures, les bords latéraux sont en contact avec les molaires, la pointe reste libre pour permettre une vibration et affleure la face linguale des incisives inférieures. Le dos de la langue est aplati, les commissures labiales légèrement étirées.
Pour CH et J, l’appui est un peu plus postérieur et la langue forme une gouttière antéro-postérieure ; les lèvres sont plissées vers l’avant.

V.3.2.2. Les palatales ou dentales : D.T.N.L.

La pointe de la langue est sur la papille rétro-incisive :
· Pour D et T : appui de la pointe de la langue sur la papille rétro-incisive
· Pour N : appui 1 cm en haut et en arrière de la papille rétro-incisive
· Pour L : appui encore plus haut et postérieur : 1,5 à 2 cm en haut et en arrière de la papille rétro-incisive

V.3.2.3. Les labiales : M.B.P.

Appui de la lèvre supérieure sur la lèvre inférieure

V.3.2.4. Les fricatives ou vibrantes : V.F.

Appui de la face interne de la lèvre inférieure contre les incisives supérieures, donc la lèvre ne doit pas passer derrière les dents.

V.3.3. Troubles de l’articulation

En règle générale, lorsqu’il y a déglutition dysfonctionnelle, on trouve des appuis inadéquats de la langue au moment de l’articulation des consonnes.

V.3.3.1. Sigmatismes

Ce sont des altérations du S et du CH. On peut y apparenter les altérations du I, Z,.J.
Ils sont très souvent liés à un retard de maturation affective accompagné de puérilité et d’énurésie.
¨ Chuintement antérieur (zézaiement) : ointe de la langue s’interpose entre les incisives sup et inf.
¨ Chuintement postérieur : passage des bords de la langue sur la face occlusale des molaires.
Sur le plan clinique, l’altération du S se rencontre fréquemment dans les cas de :
· articulé incisif inversé (classe III)
· infraclusion incisive
· vestibulo-version incisive supérieure

V.3.3.2. Les palatales ou dentales

Il existe une hiérarchie des dentales : quand le plus haut phonème (L) est perturbé (= lambdacisme), tous les précédents le sont aussi :
- si lors de la prononciation de « L », il existe une pression de la pointe de la langue sur les incisives ou une interposition linguale, alors D.T.N. seront perturbés.
- s’il existe une anomalie de prononciation de D et T, cela ne signifie pas qu’il y a anomalie du point d’articulation de N et L.

V.3.3.3. Les labiales

® interposition de la lèvre inf derrière les incisives sup.

V.3.3.4. Les vibrantes

® interposition de la lèvre inf derrière les incisives sup.

V.3.3.5. Troubles articulatoires et morphogénèse

En pratique, l’articulation des phonèmes consonantiques ne retentit sur la morphologie dento-maxillaire que lorsque le point d’articulation intéresse la région antérieure.
- soit qu’il se fasse au niveau des dents antérieures au lieu du palais : D.T.L.N.
- soit qu’il y ait interposition de la pointe de la langue entre les incisives : sigmatisme ou zézaiement.
Suivant le cas il y aura proalvéolie ou béance.
Pour CAUHEPE, NETTER, BOUVET, l’anomalie de phonation ne retentit sur la morphologie que dans un environnement musculaire déséquilibré.
Certains minimisent l’action des troubles articulatoires sur la morphogénèse: sachant que l’action exercée par la langue lors de l’articulation d’une consonne dure un dixième de seconde pour une seconde de déglutition.

V.3.3.6. Troubles articulatoires et déglutition dysfonctionnelle

¨ Il existe toujours une corrélation entre ces 2 fonctions : si déglutition dysfonctionnelle Þ points d’articulation de la langue pathologiques et inversement.
¨ Les troubles des points d’articulation sont paranormaux avant 5 ans car l’acquisition des sifflantes correspond à l’acquisition d’une déglutition mature.
¨ L’acquisition à 7 ans d’une déglutition mature permet normalement l’acquisition des points d’articulation des consonnes.

V.4. LANGUE ET MASTICATION

La langue n’intervient pas directement au cours de la mastication, son rôle pendant cette fonction se borne à collecter, afin de les humidifier par la salive, les aliments qui vont être mastiqués. La mastication est cependant par les forces qu’elle développe un élément déterminant dans la morphogénèse des arcades et des mâchoires.

VI. LANGUE ET DYSMORPHOSES ORTHODONTIQUES

VI.1. PATHOLOGIES DE POSTURE LINGUALE

VI.1.1. Principales anomalies de la posture linguale

Plus de 80 % des enfants présentent une poussée linguale et une béance antérieure à l’âge de 8 ans et montrent une normalisation sans traitement à l’âge de 12 ans.
Suite à la définition de la posture linguale normale après 8 ans environ, les principales anomalies de posture linguale se regroupent en :
- anomalies sagittales : posture antérieure, posture postérieure, les bords mobiles s’interposent entre les arcades dans la région incisive.
- anomalies verticales : posture basse, la pointe de la langue est située derrière l’arcade incisive inférieure.
- anomalies transversales : l’interposition postérieure.
Ces troubles de la posture linguale ont souvent été associés à des dysmorphoses spécifiques, mais la discussion est encore ouverte entre les auteurs pour connaître si ces troubles font partie des facteurs étiologiques ou ne sont qu’une caractéristique clinique de la dysmorphose.

VI.1.2. Conditions anatomiques des anomalies de posture linguale

VI.1.2.1. Volume lingual

La posture linguale peut être anormale en raison d’un volume lingual trop important ou d’une compression linguale à l’origine d’une posture antérieure.
- macroglossies vraies : elles correspondent pour DEPLAGNE à des langues dont le volume excessif est cliniquement évident (proéminence de la langue, incontinence salivaire….) pouvant être liées à un syndrome phénotypique d’une anomalie chromosomique ou d’origine tumorale ou faisant partie d’un syndrome.
- macroglossies relatives : considérées comme des compressions linguales, elles sont dues soit à :
· une langue atone ou hyperactive
· un trouble volumétrique extérieur : obstruction pharyngée (amygdales, végétations)
· un trouble fonctionnel de la ventilation narinaire ( obstruction nasale : cornets inférieurs volumineux)
· une dysharmonie alvéolo-linguale ou squeletto-linguale (rétrognathie mandibulaire)
Plus rarement, un faible volume lingual peut être à l’origine d’un syndrome de BRODIE a minima, caractérisé par une arcade mandibulaire très étroite.

VI.1.2.2. Frein lingual

L’ankyloglossie contribue à l’acquisition d’une mobilité réduite et à une posture basse et antérieure.

VI.1.3. Anomalies de posture linguale et malocclusions

VI.1.3.1. Posture linguale, béance antérieure et typologie verticale

Les forces verticales développées par les pressions linguales au repos sembleraient, selon PROFFIT, être en partie responsables des béances antérieures.
Pour LOWE, la posture linguale au repos varie significativement en fonction de la divergence faciale :
- chez les hypodivergents, la pointe de la langue est située en dessous du plan d’occlusion ;
- chez les hyperdivergents, elle part en avant et au-dessus des incisives inférieures.

VI.1.3.2. Posture linguale et anomalies transversales

- La posture linguale basse est souvent avancée comme un facteur important dans l’apparition des dysmorphoses transversales par défaut en raison de l’absence de sollicitation de la suture intermaxillaire lors de la croissance.
- Les excès de croissance alvéolaire transversale du maxillaire sont aussi en partie liés à une posture linguale haute et postérieure, souvent associée a une rétrognathie mandibulaire.
- L’action basale ou alvéolaire de la langue est toujours discutée en fonction des auteurs.

VI.1.3.3. Postures linguales et anomalies sagittales

\ HOPKIN pense que la position sagittale de la mandibule par rapport au maxillaire détermine la position de la langue :
- dans les classes II/1, la position haute et antérieure qu’occupe la langue serait une posture d’accommodation, différente de la position de repos, pour permettre l’obtention d’un verrouillage antérieur. La position de repos réelle de la langue correspond à une position plus postérieure et plus basse.
- dans les classes II/2, la langue est plus haute et plus postérieure, ce type de position soutenant peu la région antérieure et permet ainsi sa linguoversion sous l’action des lèvres, favorisant l’installation d’une forte supraclusion incisive.
- dans les classes III, la langue occuperait une position basse et antérieure dans la cavité buccale.
Ainsi on constate que les anomalies sagittales s’accompagnent d’un comportement neuro-musculaire adaptatif qui existe au repos et en fonction pour recréer un verrouillage antérieur par participation des lèvres et de la langue.
\ Selon FELLUS, il existe schématiquement deux types d’anomalies sagittales :

a) La rétromandibulie fonctionnelle

La persistance au-delà d’un certain âge de la « succion-déglutition » (terme que FELLUS préfère à celui de déglutition primaire) établira une image motrice axée sur les abaisseurs rétropulseurs de la mandibule.
Cette succion, en raison de son influence sur la musculature jugale, ne permettra pas au maxillaire et donc aux fosses nasales d’atteindre une dimension transversale normale.
La filière respiratoire sera buccale, obligeant l’enfant à préserver un « couloir » entre le palais et le dos de la langue. Cela entraînera la classique « glossoptose », encombrant le carrefour pharyngo-laryngé, mettant en jeu d’une manière abusive le digastrique, abaisseur et rétracteur mandibulaire, ainsi que les muscles synergiques du plancher.
Dans cette dynamique perturbée, les ptérygoïdiens externes n’interviendront pas et ne solliciteront donc pas la croissance mandibulaire. Ce qui, au départ, n’était qu’une anomalie positionnelle de la mandibule deviendra une rétromandibulie vraie. Le développement des végétations adénoïdes, en s’opposant à toute respiration nasale, accentue encore cette situation mandibulo-linguale trop postérieure.
La lèvre inférieure vient s’enclaver en arrière des incisives supérieures pérennisant ainsi la succion-déglutition et interdisant la perception du contact bilabial.

b) La promandibulie

Paradoxalement, la nécessité d’une respiration buccale peut aussi être à l’origine d’une promandibulie en perturbant la dynamique et la posture linguale.
La langue, basse et propulsive, s’inscrit dans l’arc mandibulaire, l’obligeant à s’antérioriser pour augmenter le volume disponible => hyperactivité du ptérygoïdien externe, sollicité au départ pour éviter un traumatisme incisif lors de l’occlusion.
La langue étant constamment basse, une hypoplasie des maxillaires supérieurs survient, puisque la croissance suturale intermaxillaire n’est plus correctement stimulée. Rapidement l’arcade maxillaire, débordée en avant par l’articulé incisif inférieur et latéralement par les cuspides vestibulaires mandibulaires ne joue plus son rôle de «grandeur à suivre».
Les mauvaises perceptions proprioceptives d’origine musculaire, capsulaire, ligamentaire, créent des images motrices perturbées et durables qui consacrent la promandibulie.

VI.1.4. Syndromes

VI.1.4.1. Syndrome de Rix

RIX et l’école anglaise ont démontré que le mode de déglutition infantile pouvait persister anormalement => contraction caractéristique de la musculature mentonnière labiale et jugale + projection de la langue entre les dents.
Etiologie obscure : immaturité affective, affection chronique du pharynx et absence de verrouillage buccal antérieur.

VI.1.4.2. Syndrome de Cauhépé et Fieux

S’appuyant sur les travaux de RIX précédemment cité, FIEUX constate la coexistence systématique du mode de déglutition atypique avec interposition latérale de la langue et l’endoalvéolie maxillaire.
La voûte palatine reste vide, la langue ne touche pas la face interne des procès alvéolaires. Elle garde son tonus de repos et c’est au contraire la sangle périphérique qui se contracte. La croissance des procès alvéolaires s’en trouve anormalement déviée en dedans et de façon symétrique. L’incoordination transversale des arcades dentaires qui en résulte crée une instabilité des rapports d’occlusion ; pour pallier cet inconfort, l’enfant prend l’habitude de dévier le chemin de fermeture mandibulaire, cette latérodéviation s’accompagne de la non coïncidence des milieux incisifs et d’une linguoclusion unilatérale prémolaire et molaire maxillaire.

VI.1.4.3. Syndrome de Robin

COULY constate dans ce syndrome une perturbation de la précession de la succion sur la déglutition. Le défaut de synchronisation de cette séquence motrice céphalique et orale perturbe l’intégration de la langue dans la cavité buccale et empêche la fermeture du palais secondaire.
Les signes sont une rétromandibulie, une glossoptose et une division palatine discrète.

VI.2. MODIFICATIONS THERAPEUTIQUES DE LA POSTURE LINGUALE

VI.2.1. Rééducation de la posture linguale (SOULET)

Les fonctions oro-faciales modèlent petit à petit les structures osseuses et, inversement, la forme influence la fonction. Il faudra donc obtenir une forme correcte permettant un fonctionnement équilibré. Cela peut se faire en empêchant les dysmorphoses de se créer, de s’aggraver ou de récidiver.
L’éducation neuro-musculaire s’inscrit dans le cadre d’une thérapeutique globale qui comprend :
· l’éducation neuro-musculaire active, faisant intervenir la volonté
· l’éducation neuro-musculaire passive par appareillage
· la correction des dysmorphoses par appareillage
· la correction chirurgicale des dysmorphoses.
Ces thérapeutiques, loin d’être antagonistes, peuvent parfaitement se succéder, se compléter ou s’imbriquer .
L’éducation neuro-musculaire active (E.N.M) ou myothérapie fonctionnelle, consiste à modifier une activité motrice habituelle en faisant appel aux facultés psychiques des individus.
Cette transformation demande une prise de conscience de l’anomalie et de l’acte normal, ainsi qu’une action sur la commande nerveuse.
SOULET parle volontairement d’éducation et non de rééducation puisqu’il s’agit d’acquérir un comportement qui n’a jamais existé: il faut mettre en place au niveau de l’encéphale de nouveaux circuits remplaçant les circuits archaïques de la petite enfance, ce qui nécessite apprentissage et mémoire.
Cette éducation se fait selon le schéma suivant :
- mouvement volontaire répété consciemment ;
- création d’un automatisme.
Le nouveau circuit ne peut s’installer que s’il est :
- plus économique en énergie ;
- plus efficient que le précédent, ce qui explique qu’il soit souvent nécessaire de rétablir, au préalable, des conditions anatomiques satisfaisantes pour l’obtenir. Suivant la gravité de la dysmorphose, il sera souhaitable de commencer par une éducation fonctionnelle, si le patient est en âge de l’intégrer, ou par la correction des déformations anatomiques si elles rendent impossible l’accomplissement correct de la fonction.

VI.2.1.1. Indications

La myothérapie fonctionnelle s’adresse
- aux enfants qui présentent un trouble du comportement des muscles de la sphère oro-faciale, générateur de dysmorphose ou facteur aggravant ;
- aux adolescents chez qui la correction orthodontique de la dysmorphose ou des anomalies alvéolaires n’a pas permis une correction spontanée du déséquilibre musculaire, ce qui laisse la porte ouverte à la récidive ;
- aux adultes chez qui a été entrepris un traitement orthodontique ou chirurgical, car la correction des anomalies ne suffit pas toujours à rétablir des rapports fonctionnels satisfaisants, et là encore il faut craindre une instabilité des résultats obtenus ;
- aux adultes pour qui la gêne fonctionnelle liée au déséquilibre musculaire est devenue intolérable ( S.A.D.A.M) et représente par ailleurs un facteur permanent d’aggravation des dysmorphoses.
Nous voyons que la myothérapie fonctionnelle peut concerner un éventail très large de patients. Elle constitue un moyen efficace de prévention et adjuvant non négligeable au traitement orthodontique, notamment dans la lutte contre les récidives.
Cependant, il existe un certain nombre de contre-indications qui, parfois, peuvent n’être que transitoires et faire l’objet d’un traitement préalable.

VI.2.1.2. Contre-indications

VI.2.1.2.1. Générales

* les atteintes du SNC
* les perturbations psychiques et affectives graves
* un mauvais environnement, l’incompréhension et l’indifférence de l’entourage

VI.2.1.2.2. Locales

Elles sont le plus souvent anatomiques et doivent être impérativement levées avant toute tentative de myothérapie. Ce sont surtout :
* les obstacles ventilatoires
* les anomalies de forme et de volume de la langue : macroglossie vraie, brièveté de l’attache linguale qui doit être réséquée en premier lieu si on veut mobiliser la langue
* les obstacles occlusaux
* l’hypo et hyperdivergence faciales sévères
* les grands décalages maxillo-mandibulaires sagittaux et transversaux.

VI.2.1.3. Age de la myothérapie

VI.2.1.3.1. Myothérapie fonctionnelle, moyen de prévention

Elle est souhaitable avant un traitement orthodontique pour empêcher les déformations naissante de s’aggraver. Dans la plupart des cas, il sera difficile d’entreprendre une myothérapie fonctionnelle avant 8 ou 9 ans.

VI.2.1.3.2. Myothérapie fonctionnelle et O.D.F.

Tout appareil qu’il soit fixé sur les dents ou amovible, perturbe le schéma corporel. Par ailleurs, il rend difficile, par sa présence, l’exécution de certains exercices.
En règle générale, il ne sera pas souhaitable de commencer en même temps une myothérapie fonctionnelle et un traitement orthodontique. Mais puisqu’il existe souvent des périodes de latence dans la conduite d’un traitement, on peut mettre à profit ces périodes non actives pour instaurer une myothérapie.
Cependant, on peut aussi concevoir, au moment de la croissance, certains appareils orthodontiques comme de véritables agents de myothérapie :
- les plaques à perle (de TUCAT), à grille, en trou de serrure pour élever la langue, qui modifient le comportement lingual ;
- les appareils de ROBIN, BALTERS, FRÄNKEL, MACARY, les plaques avec plan de surélévation, qui modifient le volume de la boîte à langue et la pression des différents muscles sur les procès alvéolaires et les dents ;
- tous les appareils propulseurs : bielles, hyperpropulseurs, « quatre pièces » de CHATEAU, masque réciproque de PETIT et même les élastiques intermaxillaires, qui font travailler les muscles, sont autant de moyens au service de la fonction. Il s’agit alors d’une éducation fonctionnelle passive, sans participation de la volonté.
A la fin du traitement orthodontique, le rétablissement de rapports maxillo-mandibulaires et dento-dentaires harmonieux permet assez souvent une réhabilitation spontanée des fonctions, mais pas toujours. Dans ce cas, une myothérapie fonctionnelle sera indispensable pour éviter la récidive. Cependant, il faut tenir compte du fait que la fin d’un traitement orthodontique se situe pendant l’adolescence (lassitude face au traitement…) => motiver.

VI.2.1.3.3. Myothérapie fonctionnelle chez l’adulte

Contrairement à ce que l’on a pu penser, la myothérapie reste possible chez l’adulte. On peut modifier le comportement musculaire à tout âge, surtout lorsqu’on modifie également la forme :
La myothérapie fonctionnelle prend toute son importance après un traitement chirurgico-orthodontique, car l’adaptation neuro-musculaire à la nouvelle forme risque de ne pas se faire.
Le moment où il faut entreprendre une myothérapie fonctionnelle diffère selon les fonctions à éduquer.

VI.2.1.4. TECHNIQUE DE REEDUCATION LINGUALE (FOURNIER)

Elle a 3 objectifs :
¨ apprendre au patient la position correcte de la langue, des lèvres et joues, au repos et lors des fonctions ;
¨ donner les moyens d’obtenir une normalisation de ses praxies : force musculaire et liberté articulaire ; améliorer sa proprioception en évitant d’utiliser tout accessoire
¨ automatiser ses habitudes.
Elle s’effectue en moyenne en 20 séances de 20 minutes.

VI.2.1.4.1. Rééducation de la position de repos

¨ Prise de conscience volumétrique de la cavité buccale par le patient :
BARRET et GARLINER préconisent l’utilisation d’élastiques posés sur la pointe de la langue pour mieux la mobiliser et la placer au palais.
L’exercice est à répéter le plus possible par jour, de 10 en 10 par semaine, en le notant sur un carnet. Ensuite seront notées les mauvaises positions à la place des bonnes.
La rééducation dure 5 à 6 mois.
¨ Apprentissage du léchage :
¨ Exercices de mobilisation de la langue (haut, bas, droite, gauche…

VI.2.1.4.2. Rééducation de la déglutition

a) La déglutition

- Appui de la langue plus ferme sur les papilles palatines, la surface d’appui devenant plus grande
- Molaires en occlusion
- Déglutition sans bouger la pointe de la langue
- Lèvres, joues et menton immobiles

b) Le « slurp »

- BARRET : Aspirer la salive en faisant le plus de bruit possible, bouche entrouverte et langue au palais (10 fois de suite par jour)
- GARLINER met un 2^ème anneau élastique sur la partie moyenne de la langue
- FOURNIER conseille seulement un appui plus important sur cette partie moyenne

c) La gorgée

Elle s’effectue sans utiliser les lèvres.

d) La déglutition de solides

VI.2.1.4.3. La rééducation de la phonation

a) Les palatales: L, N, D, T.

A la première séance, faire répéter : LA-NA-DA-TA (20 fois par jour) ; 2^ème séance: LALA-NANA-DADA-TATA…. ; faire lire des planches de lecture comme : « le vélo va vite, Eva évite le vélo ».

b) Les fricatives : V, F

Prononcer les V en éversant la lèvre inf.

c) Les sifflantes S, CR

Faire des crissements CRA, CRO, CRRR… ; planches de lecture : «Minet lisse sa patte ; Simone savonne un tissu sali ; papa, assis, se délasse, un ami passe et le salue».

d) Les chuintantes CH, J

Veiller au recul lingual

e) Les labiales

VI.2.1.4.4. La rééducation musculaire

Elle correspond à l’automatisation.
¨ Claquement de langue
¨ Poussée de la langue contre un objet (cuillère) : la langue ne doit pas se relever.
¨ le « piston» : appui fort de la pointe sur les papilles palatines les plus postérieures possibles et vérification de la contraction sous la mandibule (10 fois).
Cet exercice muscle le plancher buccal (mylo-hyoïdien et génio-hyoïdien).
¨ Le sourire : tous les enfants ayant une déglutition atypique ont tendance à resserrer les lèvres pour déglutir, en contractant l’orbiculaire et en étirant le buccinateur. L’exercice consiste à contracter le buccinateur en étirant les commissures labiales = sourire jusqu’aux oreilles, dents en occlusion (10 fois).
¨ Gonfler les joues
¨ Langue pointue (langue ronde, pas en gouttière).
¨ Langue pointue en bouche : répéter LALALA avec l’effort de resserrement transversal de la langue.

VI.2.2. Rôle de l’orthodontie dans les modifications de la posture linguale

VI.2.2.1. Influence des mouvements orthodontiques

Anomalies de posture linguale peuvent se produire en cours de ttt ODF lors de :
- la création temporaire d’espaces
- la réouverture d’espaces ou lors d’interférences occlusales
- ou encore lors de la réduction de l’espace lingual due à un recul important des incisives. Cela risque d’engendrer des pressions linguales au repos plus importantes qu’initialement.
Dans les traitements avec appareils fixes, si les acquisitions du nouveau schéma corporel n’ont pas été obtenues en cours de traitement, c’est au moment de la pose de la contention que le praticien devra donner sa valeur de «catalyseur» de la modification comportementale à l’appareil de contention.
Mode d’action des écrans linguaux :
Les écrans linguaux fixes ou amovibles comme les guide-langues (Bionators de BALTERS), l’enveloppe linguale nocturne ou toboggan à langue ou rampe linguale, ont pour objectif de bloquer la route motrice linguale antérieure par privation du contact des lèvres et de l’environnement tactile jugal.
BONNET rappelle que leur mode d’action s’appuie sur une modification des conditions spatiales, créée par les écrans linguaux, qui incitent la langue à une nouvelle lecture spatiale tendant à élaborer une autre référence posturale

VI.2.2.2. Notions d’orthodontie posturale

Les traitements orthodontiques de l’adulte ont parfois pour objectif de corriger les facteurs occlusaux pouvant participer à l’étiologie des troubles algodysfonctionnels des ATM. L’objectif principal de ces traitements est de rétablir une posture mandibulaire confortable en rééduquant la musculature, en repositionnant la mandibule et en recréant une dimension verticale qui puisse maintenir cette position. Le protocole thérapeutique suivi comportera une déprogrammation musculaire qui conduit à l’établissement d’une autre posture mandibulaire, en utilisant un plan de morsure.

VI.2.3. Modifications de la posture linguale par la chirurgie orthognathique

La chirurgie de recul mandibulaire reporte la langue en arrière, ce qui aurait tendance à bloquer l’espace aérien. En fait, l’espace est maintenu et la langue est positionnée en bas et en avant. La longueur au repos de la musculature hyoïdienne est apparemment altérée, comme si l’os hyoïde assumait une nouvelle posture afin de maintenir l’espace aérien nécessaire. Les travaux de YAMAGUCHI, TANAKA montrent que les pressions de la langue au repos décroissent en postopératoire, et que la plupart des patients retrouvent, 1 an après, des pressions normales. Ces auteurs démontrent que la langue peut s’adapter à cette nouvelle situation, par un positionnement vers le bas et vers l’arrière de l’os hyoïde.
Certains mouvements chirurgicaux seront à toute évidence plus perturbants et leurs retentissements sur le schéma fonctionnel plus graves. En particulier, la perturbation créée par une chirurgie de recul mandibulaire aura des conséquences différentes sur les fonctions et la posture, des modifications apportées par une chirurgie d’avancée maxillaire. D’où l’importance d’opter parfois pour une chirurgie bimaxillaire dans le traitement chirurgical des classes III, certes plus complexe mais plus sécurisante quant aux retentissements sur le volume de la «boîte à langue». En raison du contrôle sur la posture linguale, la chirurgie orthognathique des classes III privilégie les mouvements d’avancée de plus grande amplitude au maxillaire.
Après la chirurgie, de nombreux auteurs insistent sur la nécessité d’une rééducation par thérapie myofonctionnelle (MFT) pour les muscles péribuccaux, qui repose sur une rééducation de la pointe de la langue, partie prenante de toutes les fonctions orales.
Un suivi fonctionnel « kinésio-orthophonique » se révèle indispensable, surtout pendant la période post-chirurgicale immédiate ; il peut être accompagné d’une assistance psychologique, qui complétera et aidera à la rééducation fonctionnelle de ce nouveau visage. DEFFEZ et FELLUS parlent de «rééducation du lendemain», surtout dans les cas de disjonction chirurgicale où la rééducation de la respiration nasale doit être entreprise immédiatement. Certaines récidives des traitements chirurgico-orthodontiques sont en effet liées à la tension des muscles de la sangle péribuccale, des muscles faciaux masticateurs et de la posture anormale de la langue.

VI.2.4. Glossectomies et posture linguale

Les indications de glossectomies se regroupent autour du traitement des infraclusions très étendues, pour lesquelles, chez le jeune patient prépubertaire, le traitement orthodontique seul ne peut engendrer une réussite totale des objectifs de finalités occlusales, et lors d’une récidive par réapparition d’une béance post-thérapeutique, en période de contention.
Les travaux de INGERVALL et SCHMOCKER , THUER et JANSON sur des sujets porteurs de macroglossies vraies ont constaté, après glossectomie, que :
- les positions de la tête, de la colonne vertébrale et de l’os hyoïde ne sont pas affectées
- la motricité linguale lors des fonctions orofaciales n’a pas variée
- des modifications sensibles semblent apparaître dans la posture linguale ; on enregistre en effet une augmentation de la distance entre le dos de la langue et le palais ainsi qu’une diminution de l’espace libre au niveau molaire lorsque la mandibule est au repos.
SOULET insiste sur l’importance de la rééducation myofonctionnelle d’accompagnement qui devrait être instituée obligatoirement pour l’éducation linguale à ce nouveau schéma corporel. La rééducation orthophonique doit être immédiatement entreprise afin d’éviter une perte parfois irrémédiable de la tonicité linguale.

VII. CONCLUSIONS THERAPEUTIQUES

L’action morphogénétique de la posture linguale semble primordiale par rapport aux autres postures mais l’interdépendance entre ces postures est reconnue par de nombreux auteurs. Les travaux sur la maturation de ces postures indiquent que toute rééducation peut être jugée comme trop précoce avant la fin des phénomènes de maturation naso-pharyngienne et de morphogénèse des arcades dentaires.
Les critères de succès des traitements exigent l’équilibre myofonctionnel des postures céphalique, labiale, linguale et mandibulaire, nécessaire à la stabilité des résultats. Les modifications thérapeutiques au niveau basal ou dento-alvéolaire peuvent entraîner des modifications au niveau de ces postures. Les changements intervenant sur la posture linguale seront les plus sensibles lors de glossoplasties et relativement faibles, à long terme, après un recul chirurgical mandibulaire, ce qui prouve les capacités de réorganisation du complexe hyoglossien.
Si le rôle morphogénétique des postures est indiscutable par rapport aux fonctions, il ne faut cependant pas oublier la liaison entre la pathologie des postures et les anomalies du comportement fonctionnel.
Toute vue simpliste de l’équilibre du couloir dentaire réalisé uniquement par une opposition des forces antagonistes labiales et linguales est donc incorrecte, les examens cliniques et complémentaires de ces postures permettront de réaliser un traitement orthodontique correspondant à un équilibre esthétique et fonctionnel.

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