la DDM ..!

 
Disproportion entre la dimension des dents et la dimension des maxillaires ;
- Elle se décrit sous les formes de microdontie te de macrodontie relative.
I.2 Classification
I.2.1 Par excès ou par défaut
I.2.2 En fonction de la localisation (MERRIFIELD)
- Antérieure ;
- Latérale ;
- Postérieure.
I.2.3 En fonction de l’étiologie (CHATEAU)
1) Macrodontie relative typique : denture globalement trop grosse pour des maxillaires normaux ;
2) Macrodontie à prédominance incisive : l’excès de dimension MD concerne le groupe incisivo-canin ;
3) Endognathie constitutionnelle : le maxillaire est trop étroit pour une denture normale ;
4) Brachygnathie relative : la dent la plus distale qui évolue provoque une pression mésiale => DDM.
I.2.4 En fonction de la chronologie (SCHWARTZ)
· Encombrement type I : d’origine génétique ;
· Encombrement type II : d’origine environnementale (perte prématurée d’une lactéale, conséquence du Lee Way) ;
· Encombrement type III :
- croissance squelettique tardive => encombrement incisif ;
- évolution de M3 => encombrement ;
- augmentation de la tonicité labiale post-pubertaire.
I.2.5 En fonction de la dysmorphose associée
- Basale (cl. I, II et III de BALLARD) ;
- Alvéolaire (pro- rétro- endo- exo-alvéolies qui aggravent ou masquent la DDM) ;
- Dentaire (inclusion, agénésies, malpositions, …).
II. ETIOLOGIES
II.1 Discordance de croissance osseuse et de croissance dentaire (CAUHEPE)
1) indépendance phylogénique ;
2) indépendance génétique : pas de relation entre gènes codant pour la dimension maxillaires et la dimension des dents => possibilité de mécanismes d’hérédité croisée ;
3) indépendance embryologique : origine histologique différente. Apparition asynchrone ;
4) indépendance ontogénique :
- croissance dentaire dépend de l’hérédité ;
- croissance osseuse dépend des fonctions.
- Rotation mandibulaire antérieure : tendance incisives < à buter sur incisives > => encombrement incisives < ;
- Rotation mandibulaire postérieure : orientation et/ou éruption plus postérieure des incisives <.
II.2 Facteurs pathologiques
- Peuvent entraîner une diminution de taille des arcades :
1) carences vitaminiques ;
2) troubles endocriniens ;
3) infections locales (caries, infection péri-apex, …) ;
4) traumatismes ;
II.3 Facteurs neuro-musculaires
- Forces linguo-labio-juguale => croissance sagittale, croissance transversale ;
- Muscles abaisseurs et élévateurs => croissance verticale ;
- ó La direction de croissance (et la situation) est soumises aux fonctions oro-faciales.
II.4 Facteurs environnementaux
- L’environnement familial, socioculturel, écologique (régime alimentaire, …).
II.5 Facteurs iatrogènes
- Encombrement postérieur crée par FEO ;
- Ancrage mal contrôlé ;
- Extraction prématurée ;
- …
III. Evaluation de la DDM
- Elle est qualitative et quantitative ;
- Elle repose sur des critères :
- Cliniques ;
- Radiologique ;
- Céphalométrique.
III.1 Evaluation clinique de la DDM
III.1.1 La microdontie relative
- Nombreux diastèmes ;
- Dents de petites tailles ;
- Dents souvent en rotation (secteurs latéraux) ;
- Dès le stade de denture temporaire.
III.1.2 La macrodontie relative
III.1.2.1 Signes clinique exobuccaux
- Rapports entre les incisives et les lèvres : pro- retro- bipro – biretro-chéilie, béance labiale, contracture musculaires.
III.1.2.2 Signes endobuccaux
· En denture temporaire :
· Insuffisance ou absence de diastèmes dans la région incisivo-canine ;
· Signes souvent peu frappants ;
· Signes d’appel.
· En phase de constitution de denture mixte région postérieure :
· Diastème insuffisant après la chute lactéale ;
· M1 évolue en mésioversion dans la face distale de V ;
· Expulsion de 2 lactéales à l’éruption d’une définitive.
· En phase de constitution de denture mixte région antérieure :
Secteur incisif :
· Incisives occupent la plus grande partie de l’espace inter-canin ;
· Evolution des 2 en position ou version linguale ou palatine par rapport à la 1 ;
· Incisives en éventail ;
· Rhizalyse prématurée des 2 par la 3. (sur ??)
Secteur canin :
· Persistance de III + encombrement incisif + dénudation radiculaire de l’incisive la plus vestibulaire ;
· Expulsion unilatérale d’une III + encombrement + réduit + déviation des milieux inter-incisifs ;
· Expulsion de 2 III sans encombrement mais diminution ou disparition de l’espace nécessaire aux 3.
· En denture mixte stable :
· Les 4 incisives occupent la place des 3 ;
· Chevauchement, rotations, … des 4 incisives = signes de DDM.
· En denture adulte jeune :
· Evolution en version ou rotation ;
· Inclusion des C ;
· Enclavement ;
· Encombrement IC ;
· Dénudations ;
· Facettes d’abrasion ;
· SPEE accentuée.
· En denture adulte :
· Encombrement de classification III de SCHWARTZ ;
· Inclusions, enclavements des M3.
III.1.2.3 Signes occlusaux
· Déviations des centres ;
· Prématurités occlusales ;
· Déviation du chemin de fermeture ;
· Modifications des rapports sagittaux de cl. II et III ;
· Encombrements +/- marqués selon la profondeur de SPEE.
III.1.2.4 DDM et rapports dentaires
· Sagittal : Cl. I, II et III : 3 secteurs possibles ;
· Vertical : infraclusion, béances, supraclusion (encombrement incisif <). ;
· Transversal : diminution de l’espace disponible par endoalvéolie ou endognathie possible.
III.2 Evaluation radiologique de la DDM
- Par microdontie : apex quasi // en position pré-éruptive en panoramique ;
- Par macrodontie : Norma Latéralis – Latéral oblique – RA.
III.2.1 Norma Latéralis
III.2.1.1 Qualitatif
· Secteur incisif :
· 3 se superpose sur 4 et 2 au lieu d’être entre ;
· 3 > inclinée en avant et couronne masque apex des 2 ;
· Superposition complète des germes des 3 et incisives (mandibule ?) ;
· RICKETTS : germes de 3 sur corticale interne de la symphyse.
· Secteur latéral :
· Inclinaison antérieure des PM apparaissant incluses ou enclavées ;
· Superpositions de germes juxtaposés ;
· Superpositions entre germes 5 et racine de M1 ;
· Bouquet de germes 3-4-5 ;
· Secteur postérieur :
· Réduction de l’espace disponible des M2 et M3 ;
· Superposition des germes de M2 sur racine M1 ;
· Tables occlusales de M1, M2, M3 en courbe convexe, en arrière ;
· Pincement des racines de M1 par couronnes proximales ;
· M3 située en projection de la branche montante.
III.2.1.2 Quantitatif
· Analyse du sens vertical : + FMA est augmenté + rotation postérieure => + l’espace osseux disponible sera restreint ;
· Alpha et bêta de BOUVET : si diminue => présomption de DDM par excès ;
· Evaluation de RICKETTS :
· [face distale de M1> - plan ptérygoïdien vertical] : DDM post. si = âge patient + 3mm ;
· [Xi – face distale de M2] > 26mm => pas de DDM post ;
· [Xi – face distale de M2] < 20mm => présomption d’inclusion de M3 par DDM post.
III.2.2 Latéral oblique de 25°
- Détermination de la DDM post. (surtout M3) : CROCQUET.
III.2.3 Latéral oblique 18° et 25° de roulis
- Image Mlr est sans déformation => estimer DDM post.
III.2.4 Les clichés RA
· Largeur des couronnes des germes ;
· Diagnostic d’agénésie, de germes surnuméraires ;
· Confirme une DDM soupçonnée à la téléradiographie.
III.2.5 La panoramique
· Position des germes / apex / aux autres ;
· Degré de rhizalyse des lactéales ;
· Les images des apex en éventail ;
· Position des canines ;
· Orientation des tables occlusales ;
· Enclavement, Inclusion.
· Mais pas de diagnostic ferme sur DDM ou Agénésies.
III.2.6 Radiographie du poignet
- Permet de distinguer DDM transitoire d’une DDM réelle en confrontant âge osseux et âge dentaire.
III.3 Etude des moulages
· Secteur antéro-latéral :
· Indice de NANCE : [mésial M1 – mésial M1] = espace nécessaire + espace disponible + dents non évoluées mesurées sur RA ;
· Secteur postérieur :
· Indice de RICKETTS ;
· Indice de CHATEAU :
· P10 = (diamètre MD de 1 + 4)*4.7 (au maxillaire) ;
· P10 = (1+6)*3.85 ;
· P10 (1+4+6)*2.84.
· Indice dent / arcade de PONT (secteur incisif seul) : largeur maximum de l’arcade supérieure doit être égale à la moitié du diamètre bizygomatique osseux ;
· Indice arcade / face de largeur d’IZARD ;
· M3 : [espace rétro-molaire] < 8mm : défavorable.
III.4 Diagnostic différentiel
1) Anomalie d’inclinaison des PA d’origine neuro-musculaire :
a. Endo- et rétro-alvéolie peut créer ou aggraver un encombrement par diminution de l’espace disponible ;
b. Exo- et pro-alvéolie peut augmenter ou compenser en totalité ou en partie un manque de place. Peut aussi masquer une DDM.
2) Dysharmonie transitoire :
a. En denture mixte et disparaît spontanément :
b. Présence simultanée des dents les plus larges ;
c. [diamètre MD des IV et V]-[diamètre MD des 4 et 5] > 2mm = dysharmonie transitoire.
3) Discordance de maturation os – dent :
a. Retard important de la croissance osseuse / croissance dentaire.
4) Dysharmonie dento-dentaire (DDD)
- L’indice de BOLTON :
· Rapports d’ensemble des arcades complètes :
{E diamètre MD [36-46]}/{E diamètre MD [16-26]}>91.3 => dents mandibulaires trop large (et inverse) ;
· Rapports du groupe incisivo-canin :
{E diamètre MD [13-23]}/{E diamètre MD [14 à 16 + 24 à 26]}>77.2 => dents antérieures trop large (pareil à la mandibule).
5) Anomalies génétiques :
- T21 : Macrodontie, biproalvéolie avec diastèmes.
IV. Conséquences thérapeutiques de la DDM
IV.1 Objectif de traitement de la DDM :
1) Rétablir les contacts proximaux ;
2) Reconstruire une occlusion équilibrée.
IV.2 Principes de traitement
- Soit augmentation de l’espace disponible (pas d’extraction) ;
- Soit la diminution de l’espace nécessaire (extraction).
IV.3 La décision thérapeutique
- Se fait en fonction de :
1) Importance de la DDM (évaluation qualitative et quantitative) ;
2) Etiologie ;
3) Stade de croissance ;
4) Typologie ;
5) Formes cliniques ;
6) Etat dentaire ;
7) Profil.
IV.3.1 Facteurs quantitatifs
1) Le Lee Way :
a. 0.9 mm au maxillaire = 1.8 mm ;
b. 1.7 mm à la mandibule = 3.4 mm.
2) L’encombrement :
a. Mesure l’espace disponible (fil de laiton) ;
b. Mesure l’espace nécessaire (diamètre MD de 5 à 5) (?).
3) Le redressement incisif :
a. Quantité angulaire de redressement prévue = x*0.8mm par hémi-arcade.
4) La courbe d’occlusion :
a. Indice de BALDRIDGE :
D = (1/2)x{0.48x(Dr+Dl+0.5)} ;
5) Le redressement molaire :
a. S’évalue à la radiographie en simulant le mouvement de version dentaire.
IV.3.2 Facteurs qualitatifs
1) L’esthétique de profil :
· La position de l’incisive inférieure ;
· La lèvre supérieure varie en fonction de sa croissance et de la position des incisives maxillaires ;
· La lèvre inférieure … idem ;
· Recul de 1mm de la 1 => 1/3 à ½ mm de recul labial ;
o Les typologies mandibulaire de croissance : Rotation postérieure : extractions => affaissement de la HEI ;
o Rotation antérieure : contre indication des extractions.
· Facteurs esthétiques et formes cliniques : Extractions de monoradiculées pour DDM antérieure ont un impact esthétique défavorable. Cl. II div. 2 au profil rétrusif : Extraction peut accentuer ce profil.
1) Les facteurs neuro-musculaires :
o Le traitement se fait en fonction de l’équilibre neuro-musculaire et des fonctions oro-faciales ;
o Hypertonicité peut => une récidive ;
o Troubles ventilatoires => souvent endoalvéolie. A traiter avant.
o Levée de parafonction évite la récidive.
2) Les facteurs parodontaux :
o Hauteur de gencive attachée ;
o Epaisseur de la corticale interne ;
o Sujets à risque de maladie parodontale à traiter plutôt par expansion ;
o Santé parodontale est un objectif majeur dans le traitement des DDM.
IV.4 Les moyens thérapeutiques
IV.4.1 Les traitements préventifs
1) Encombrement type I : hygiène buccale, mainteneurs d’espace avec arc lingual et barre palatine, arc de NANCE ;
2) Encombrement type II : barre linguale de 3 à 3.
IV.4.2 Les traitements orthodontiques
1) La microdontie : multi-attaches pour fermeture des diastèmes mais récidive +++ => répartition des diastèmes pour que les rapports occlusaux soient équilibrés ;
2) La macrodontie : but = augmentation de l’espace disponible par expansion sagittale et transversale :
a. Meulage des bords proximaux : Stripping :
i. Encombrement type I : non favorable ;
1. utilisation du Lee Way ;
2. meulage surfaces mésiales des C, IV et V ;
3. pose d’un arc pour prévenir la diminution du périmètre d’arcade.
j. encombrement type II : expansion récidivante au maxillaire et limitée à la mandibule.
b. Distalisation des secteurs postérieurs :
1) Maxillaire : FEO, correction de cl. II et dérotation molaire ;
2) Mandibule : souvent localisation canine => need augmentation de largeur d’arcade en direction sagittale (???).
IV.4.3 Les extractions
1) Les extractions pilotées :
- Méthode interceptive pour éviter ou simplifier un traitement ODF par extractions successives de dents lactéales puis de permanentes dans un ordre prédéterminé :
- Indications :
- DDM > 6-7 mm ;
- Cl. I ;
- Normo- ou hyperdivergence.
- Contre-indications :
- cl. I, rétro-alvéolie, supraclusion ;
- cl. II div. 2 ;
- cl. III ;
- Hypodivergence.
- Il existe les méthodes de HOTZ, TWEED et DEWELL, BEGG.
2) Extractions en denture définitive :
- Décision en fonction :
- du diagnostic ;
- de l’état dentaire ;
- de la motivation ;
- de la forme clinique ;
- de l’équilibre esthétique.
- Permettent un gain d’espace ;
- ó moyen de décompensation des dysharmonies squelettiques en fonction du problème morphologique.
IV.5 Séquences de traitements
1) En denture mixte :
- Si DDM majeure : extractions pilotées des lactéales et PM ;
– Indications :
- DDM majeur > 4-5 mm par hémi-arcade ;
- Cl. I
- Normodivergent ;
- Pas de supraclusion.
Contre-indications :
- Les incisives s’alignent spontanément ;
- Problèmes parodontaux diminuent ;
- Racourcissement et simplification de la phase multi-attache ;
- Force naturelle pour mise en place des incisives ;
- Diminution du temps de contention.
2) En denture définitive :
- Cl. I : importance du repositionnement incisif et nivellement de SPEE.
Extractions 4 PM1 si DDM antérieure et biproalvéolie ;
Extractions 4 PM2 si DDM antérieure légère, profil rétrusif.
– Cl. II : extractions en fonction de l’importance de la DDM.
4 PM1 si encombrement incisif et repositionnement incisif ;
34/44/15/25 si cl. II div. 1 + DDM antérieure et latérale + surplomb ;
si cl. II div. 1 + DDM majeur à la mandibule ;
si cl. II div. 2 : 4 PM1 et 4 PM2 si DDM importante (BEGG).
– Cl. II hypodivergente : Edgewise : extraction 4 > pour repositionnement idéal des incisives > ;
extraction 5 <.
– Cl. III : PM1 ou PM2. Ca dépend.
V. Pronostic
V.1 Sans traitement
1) Conséquences dentaires : rétention dentaire, caries, abrasions prématurées, fêlures, fractures ;
2) Conséquences parodontales : gingivite (hygiène difficile), dénudation, absence ou le manque de GA, proximité radiculaire ;
3) Conséquences fonctionnelles : prématurités, latérodéviations, proglissements ;
4) Conséquences esthétiques : le préjudice => troubles psychologiques.
V.2 Avec traitement
1) Stripping : caries proximales ;
2) Extraction :
a. Aggravation du profil concave ou de l’hypodivergence ;
b. Rupture de la continuité d’arcade ;
c. Problèmes pour la fermeture des espaces :
i. Obtenir le parallélisme des axes des racines dentaires ;
ii. Contraction de l’arcade et modification de l’ENM ;
iii. Réouverture partielle possible.
d. désordres occlusaux en cas d’abandon de traitement.
VI. Conclusion
- L’évaluation de la DDM se base sur des critères qualitatifs et quantitatifs et permettent d’établir un diagnostic ;
- Celui-ci est absolument indispensable pour toute décision thérapeutique ;
- Les traitements sont multiples et adopté en fonction du stade d’évolution, de la typologie, de la forme clinique squelettique.